Somogy vármegye Hivatalos Lapja 1929. (48. évfolyam 1-57. szám)

1929-05-02 / 18. szám

134. oldal

SOMOGY VARMEGYE HIVATALOS LAPJA

18. szám

AdatgyUitő-iv

hadigondozott gyermekek intézeti elhelyezésére irányuld kéréshez

1. Keresőképes-e a hadiözvegy s ha nem, minő betegség vagy egyéb ok akadályozza. (Igazolásul hatósági orvosi, vagy helyhatósági bizonyítvány csatolandó.)-----------------2. önálló háztartása van-e a hadiözvegynek? Ha nem, ki tartja el?

3. Ha a hadiözvegy újból férjhez ment, uj férjének neve, foglalkozása, az uj házasságból származott gyermekek név és kor szerinti felsorolása

________________________

4. A szülődén hadiárva eltartójának, gyámjának neve, a gyermekhez való rokoni viszonya. (A körülmények közelebbi ismertetésére helyhatósági bizonyítvány csatolandó.)_____

5. Az elhelyezni kért gyermek testvéreire vonatkozó adatok:

Sorszám

A gyermek neve

Születési

éve

Vallása

Iskolai

végzettsége

Esetleges betegsége vagy testi fogyatkozása

Jelenlegi eltartójának neve, foglalkozása, lakhelye (ha a gyermek intézetben van, az intézet neve és székhelye)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

6. Az elhelyezni kért gyermek: a) kapott-e a folyó tanévben ösztöndíjat (honnan és mennyit)?__________________________________________________________________

b) élvez-e ingyenes intézeti ellátást (hol és mióta)?

___________________________