Somogy vármegye Hivatalos Lapja 1928. (47. évfolyam 1-52. szám)

1928-06-21 / 25. szám

342. oldal

SOMOGY VARMEGYE HIVATALOS LAPJA

25. szám

2. Önálló háztartása van-e hadiözvegynek ? Ha nem, ki tartja el ?

3. Ha a hadiözvegy újból férjhez ment: uj férjének neve, foglalkozása, az uj házasságból származott gyermekek név és kor szerinti felsorolása: ________________

4. A szülődén hadiárva eltartójának, gyámjának neve, a gyermekhez való rokoni viszonya. (A körülmények közelebbi ismertetésére helyhatósági bizonyítvány csatolandó).

5. Az elhelyezni kért gyermek testvéreire vonatkozó adatok.

Sorszám

A

gyermek neve

Születési éve

Vallása

Iskolai

végzettsége

Esetleges betegsége vagy testi fogyatkozása

Jelenlegi eltartójának neve, foglalkozása, lakhelye (ha a gyermek intézetben van, az intézet neve és székhelye)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10