Somogy vármegye Hivatalos Lapja 1920. (39. évfolyam 1-55. szám)

1920-07-01 / 27. szám

A haláleset-hej elentSlapo.t megirerkesztendS parancsnokság, Mint* • 183.E *8-1919. H. M. utmhaz.

wetve polcán hátÓ£i»nr megnevezése.

Haláleset-bejelentőlap,

A kas! halált kjalt egyén

A 16. r«v&tban fcl*8a- tetcU •aemtanuk állítása szerint

1

A tanuk olvasható aláírása. Alulírottak rzemtaaui voltunk a kalálesetcck s a 12—15. rovatokba beirt adatok t esküvel is készek vagyunk megerősíteni.

neve cs katonai rcadtekozata

Wit állomány illetéke* fittest*

a* elhalálozáskor mely csapattesthez tartózó tt

születő'

illetőségi helye ; község, megye, ország)

Vallása

családi állapota (nős, nőtlen)

polgári foglalkozása

házastársának családi és utóneve

szüleinek valódi at’ineve j és lakhelye

elesett

(meghalt)

eitemettetett

helye

éve

mikor

...

hal (a hely pontos megjelölőse) j

mikor

kol (a hely pontos

megjelölése

1

Fantatvszeti tanuk izamélyaionocágát é* a lé. rovatba* taglalt aláirtsuk hitalessif it igazolom .

Kérbáéyagző. Kelt

_______________

•as '8fée»| S0í»í¥Agp| AiCSotnog *555