Somogy vármegye Hivatalos Lapja 1918. (37. évfolyam 1-52. szám)
1918-03-14 / 11. szám
11. SE. Sotaagyvárreegye Hivatalos L apfa 113. Minta a 19J1918. számú elnöki körirathoz. Bélyegmentes. A Zsófia Ősz. Gyermekszanatórium Egyesület Igazgatóságának Budapesten. A beteg neve és kora : ............................................... ..........„....................—........ L akhely:..............................................................................................._—.—.— ............. B etegségének neme és állapotának pontos körülírása: ...................................... B e van-e oltva ?......................... V an-e ujraoltva ?......................... Á tesett-e már kanyarón ? —. „ „ vörhenyen ?----„ „ bárányhimlőn ?.. „ „ szamárhuruton ? NYILATKOZAT. Alulírott iegjobb tudomásom szerint bizonyítom, hogy fentnevezett az utolsó két hét alatt oly környezetben nem volt, hol kanyaró, vörheny, bárányhimlő vagy szamárhurut megbetegedés fordult elő. orvos.
