Circulares literae dioecesanae anno 1913. ad clerum archidioecesis strigoniensis a Joanne Csernoch principe primate regni Hungariae et archiepiscopo dimissae

XV.

174

A III. melléklet almelléklete.

A) Minta.

(Intézeti igazgatóság.) a 49. §. 8. pontjához.

Bizonyítvány

az alább megnevezett és elmebetegség (gyengeelméjűség, szellemi visszamaradottság) miatt kezelés, illetőleg ápolás alatt állott ifjúról. (A védtörvényi utasítás I. rész

1. füzet 49. §-a 8. pontjához.)

1. Családi és utónév:

2. Illetőségi község:

3. Az intézetbe való felvétel napja:

4. Az intézetből való elbocsátás napja:

5. Az elbocsátás módja:

6. Az intézetbe való adás oka:

7. A kortörténet rövid vázlata,*)

a terheltségi viszonyokról, a kórelőzményi adatokról, egyéni megfigyelésekről :

8. A betegség meghatározása (Diagnózis)

___én.

A kezelő (elme) osztályorvos aláírása:

Intézeti pecsét.

9. Megjegyzés:

___________________________ 19

A

z intézet igazgatóságának aláírása:

A kortörténet kötelező csatolása nem szükséges, ez azonban az intézetektől esetenként mégis bekivánkató.