Rendeletek tára, 1910

Rendeletek - 54. A m. kir. belügyminiszter 1910. évi 58.970. számú körrendelete valamennyi törvényhatósághoz, a németbirodalmi elmebetegek gyógyintézetbe való felvételének és elbocsátásának bejelentéséről.

344 54. 58.970/1910. B. M. sz. 2. a) Házastársának elő- és utóneve [nőknél leányneve is] : b) annak állása és foglalkozása : c) születésének éve és napja: _ d) tartózkodási hely és ország: „ _.._ e) mióta házas? ._.. _ f) mióta elvált? . g) hol és mikor halt el ? _. 3. a) Atyjának neve, állása, lakóhelye és ország: b) születésének helye és éve: . c) hol és mikor halt el ? d) anyjának neve, állása, lakóhelyé és ország: e) születésének helye és éve : _ _ _. f) hol és mikor halt el? 4. Gyermekek : a) név:„ _ _ _.„ „„ kor: foglalkozás : lakóhely : 5. Édes- és mostoha-testvérei [név, foglalkozás és lakóhely] : 6. Amennyiben a 2—5. alatt felsoroltak közül senki sem élne, más közeli rokon megnevezése : —— _ — 7. Törvényes képviselője [gyám, gondozó] : [esetleg a hivatalos okmány megjelölése] , 8. A költségek ki által és mi módon fedeztetnek? *Kelt (Aláírás).