Képviselőházi irományok, 1935. VII. kötet • 358-467., III. sz.

Irományszámok - 1935-388. A m. kir. miniszterelnöknek az 1937/38. évi hivatalos statisztikai munkaterv tárgyában az országgyűlés elé terjesztett jelentése

370 388. szám. (10. sz. melléklet.) Kérdőív a daganatos betegekről 2. Gyógyintézetek számára. Ahol a felelet rovatban dűlt szedésű szavak vannak, azok aláhúzásával kell válaszolni. Kérdés Felelet 1. A kórház (klinika) megnevezése és helye : 2. a) A beteg felvételi száma : b) A felvétel időpontja : 3. a) A beteg vezeték- és utónevének kezdőbetűi: b) Neme: 4. a) Születési helye : b) Születésének ideje : 5. Anyanyelve : 6. Vallása : 7. a) Jelenlegi foglalkozása: b) Előző foglalkozásai: 8. a) Állandó lakhelye és lakása: b) Mióta lakik jelenlegi lakóhelyén? c) Mióta lakik jelenlegi lakásában? 9. a) Családi állapota: b) Házasságkötésének (kötéseinek) időpontja : c) Nőknél: hány szülése és hány vetélése volt? d) Nőknél: hány gyermeket szoptatott? 1?. Italfogyasztása (napi adag literekben, illetve deciliterekben) : 11. a) Dohányzik-e? b) Ha dohányos, mennyit szív naponta? év hó nap fi — no megye, év hó város, község, ország . nap kerület, város, község, utca út házszám tér év hó óta év hó óta , ill. hajadon — nós

y ill. férjezett — özvegy — elvált hó hó hó ev év év szülése vetélése gyermeket víz 1 naponta, bor dl naponta sör dl » pálinka » » rendszeresen — ritkán — soha pipa : szivar : cigaretta :