Képviselőházi irományok, 1931. X. kötet • 724-804. sz.

Irományszámok - 1931-727. A m. kir. miniszterelnöknak az 1934/35. évi hivatalos statisztikai munkaterv tárgyában az országgyűlés elé terjesztett jelentése

727. szám. 147 42. sz. melléklet. Eredeti Másodlati ..varmegye kis-nagy-község thj. megyei város, .utolsó posta ..körjegyzőség Baleseti jegyzőkönyv. Az eredeti példány a baleset bejelentésétől számított 48 óra alatt az Orsz. Gazd. Mnnkáspénztárhoz (Budapest, V., Akadémia-utca 3. Levélcím: Budapest, 5. postafiók 16) felterjesztendő, másodlati példánya pedig- a 76.513/1926. F. M. sz. rendelet értelmében az illetékes rendőrhatóságnak küldendő meg. A baleset napja: 193 év. .hó. M. 1. A sérült személyleírása : a) Neve (asszonyoknál leánynév is) és életkora b) Ha külföldi — állampolgársága : c) Foglalkozása. Jelenlegi alkalmazásának minősége : d) Ha gépész, van-e gépészi vizsgája (gépkezelői képesítése)? e) Lakhelye (község, puszta, major, házszám stb.) : f) Családi állapota (nős, nőtlen, hajadon, özvegy, elvált, családtag) : g) Keresetéből élő családtagok száma (házastárs, gyermek, szülők, nagyszülők, unokák, testvér, após, anyós, egyéb rokon) : h) Csak az Orsz. Gazd. Munkáspénztárnak vagy azonkívül más betegsegélyző intézetnek is tagja-e? Ha másnak is tagja, melyiknek? Ha pedig egyiknek sem, ez a körülmény feltüntetendő. feleség kiskorú szülő nagyszülő férj gyermek após unoka, testvér anyós egyéb rokon j A sérült szolgálati viszonya : a) Ha a sérült a baleset megtörténtekor szolgálatban vagy alkalmazásban volt, gazdájának vagy munkaadójának neve, lakhelye (pontos postai címe, utca, házszám stb.) és gazdaságának nagysága kat. holdban : b) A baleset megtörténtekor a sérült szegődött gazdasági cseléd (szegődményes iparos, idénymunkás), gazdasági gépmunkás, vízimunkálati vagy erdőgazdasági munkavállaló, bérrészes vagy napszámos stb. volt-e? Ha idénymunkás volt, mennyi időre volt szerződtetve és a részbér túlnyomó részét alkotja-e j övedelmezésének ? A sérült miféle jogon tart igényt a segélyre? (Az alábbi A), B), C) rovatok közül a megfelelő rovat pontosan kitöltendő, a többi rovatok keresztülhuzandók.) 3. A) Ha a sérült gazdasági cseléd (szegődményes iparos, idénymunkás) : &£•£•§•" |aj az általános összeírás alkalmával b) a pótösszeírás alkalmával c) mely napon d) mely tételszám alatt vétetett fel az A) mintájú öszszeirasi és kivetésilajstromba ? 193 ev hó 19* FONTOS! A baleseti jegyzőkönyv összes rovatai pontos és olvasható (gép-) írással való kitöltéséről a baleset színhelye szerint illetékes helyi szerv (községi elöljáróság stb.) tartozik gondoskodni. Ha egyes (pl. a biztosítási stb.) adatokat 'itt kitölteni nem lehet, úgy a baleseti jegyzőkönyv — az ügymenet gyorsítása érdekében - pótlás és az 0. G. M.-hoz való felterjesztés céljából a pótlásra illetékes helyi szervhez küldendő meg s erről az 0. G. M. központi igazgatósaga is értesítendő! A balesetet a sérült kezelő orvosa — e célra szolgáló űrlapon — külön is bejelenteni tartozik.