Képviselőházi irományok, 1927. XXII. kötet • 981-1024. sz.

Irományszámok - 1927-997. A m. kir. miniszterelnöknek az 1930/31. évi hivatalos statisztikai munkaterv tárgyában az országgyűlés elé terjesztett jelentése

122 997. szám. «3. sz, melléklet. M. KIR. KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL. Beküldő hatóság: tjv., m.v. község Statisztikai lap a halálos kimenetelű balesetekről. (Beküldendő esetenként a m. kir. központi statisztikai hivatal III. osztályához címezve. — Budapest, II., Keleti Károly-utea 7. sz. !s< a) neve : b) neme c) születési éve: d) családi állapota: e) foglalkozása : f) eltartott gyermekeinek száma : g) egyéb eltartottjainak száma : h) volt-e biztosítva baleset esetére: , ha igen, hol? '. a) helye : vm község u sz. b) színhelyének pontos megjelölése : c) időpontja: 19 év hó nap ......óra. d) valószínű oka e) lefolyásának rövid leírása '*• 3. A balesetet előidéző cselekmény (körülmény) tüzetes megnevezése :. 4. A sérülés neme: ; többféle sérülésnél a sérülések felsorolása 5. A halál közvetlen oka :... 6. A halál beálltának ideje Kelt , 19 évi hó aláírás.