Felsőházi irományok, 1931. II. kötet • 71. sz.

Irományszámok - 1931-71

29 c) Minta. .?. melléklet. Anyakönyvi kerület: Halálozási lap. 1. A halotti anyakönyvi bejegyzés f. száma: '2. Az elhalt családi és utóneve 3. Vallása : a ~o 4. Anyanyelve: BE g 5. Állása, foglalkozási Ej 6. Az elhalt születési helve éve hónapja napja M rz 7. Törvényes^ törvénytelen születésű volt. -5 ^ 8. Neme: férfi (fiú) vagy nö (leány). « 9. Családi állapota: nőtlen, hajadon, házas, özveyy, tórv. elvált. r—i -r 10. Ha az elhalt keresettel nem bírt, vagy férjes nő volt, eltartójának, illetőleg férjének foglala ~ kozasa: :

=> 11. Ha az elhalt családi állapotára nézve házas (nős vagy férjes) volt:*) M a) a halál következtében megszűnt házasság melyik évben köttetett: évben. . h) e házasságból hány gyermek született (a halvaszülötteket is beszámítva)? c !§ hány van ezek közül életben? v^ e) az életben maradt házastárs életkora: eyes ~ 12. A halál helye és ideje: község, 193 év hó nap. § !•">. A halottvizsgálati bizonyítványt orvot vagy nem orvos állította ki. 2 14. A halál oka (a halált előidéző betegség vagy erőszakos halálok): "< 15. Az elhunyt a halált okozó utolsó betegségben orvosi kezelésben részes ült \ U.— A kezelőorvos neve és lakóhelye : lek: talált hulla, kórházban vagy más nyilvános intézetben halt meg. — Ez esetben helybeli lakos volt-e, vagy mely más községből (és vármegyéből) való? *) E kérdésekre a kórházban elhaltaknál nem kell okvetlenül válaszolni. A ?. (rovatban csak az 5 éven aluliaknál), s., 9.. 13., 15. és 16. rovatokban n megfelelő szó aláhúzása által kell a választ megadni.