Felsőházi irományok, 1931. II. kötet • 71. sz.

Irományszámok - 1931-71

108 .vármegye (t. j. v.) / /. melléklet. .község (város), .rendőrhal i Egyéni-lap az öngyilkossági esetekről. 1- Neve: (családi és utónév) város -tér házközség "" "'-utca " szám 3. Születési éve : ~- Lakóhelye •i- Neme : férfi, no: 5. Családi állapota : nőtlen, híjadon, házas, özvegy, törv. elvált. 6. Anyanyelve: magyar, német, tót, oláh rutén, //orvát, szerb, egyéb: 7. Vallása: rám. hit., gör. hit., réf., ág. hitv. ev., gór. kel., unit., izr., egyéb: 8. Honossága : a) ntagyr állampolgár, b) külföldi, még pedig állampolgár. Magyarország régi területének elcsatolt részéről való-e? igen, i 9. Foglalkozása: (tüzetesen megnevezendő) ^ 10. Egészségi állapota: (a tett elkövetése előtt) a) beteg, beteges, eegészséges, b) elmebajos-e? igen, >•• c) idült alkoholista? igen, nem. 11. Vaavoni állapota: vagyonos, rendezeti viszonyok között él (csekély vagyona van), vagyontalan. 12. A cselekmény valószínű oka: •*• 13. A cselekmény eszköze : puska, ismétlőpisztoly, kötél (önakasztás), vágó- vagy szúroszerszam, vízbeugrás, magas helyről leugráe, méreg, gáz, dgázoltatás, egyéb : 11. A cselekmény idó'pontja. év hó nap óra. 15. A cselekmény helye : lakásán, idegen lakásban (szállodában), a: álcán vagy középületben, a szabadban. 16. A cselekmény kimenetele : halálos, súlyos, könnyű. 17. A tett intézkedések felsorolása: 18. Visszaeső öngyilkosság esetén hányadszor követte el tettét? 19. Megjegyzés : Kelt 19 évi hó n. Ahol a feleletben dűlt szedésü szavak vannak előnyomtatva, azok megfelelő aláhúzásával kell válaszolni. •