Felsőházi irományok, 1927. VII. kötet • 172-234. sz.

Irományszámok - 1927-197

_}54 197. scam 9. sz. melléklet (folytatás). 7. A balesetet előidéző egyén : a) neve: _, _„ , „ _„ _ b) neme: férfi — nő • . c) foglalkozása: , .»__._____________ ______ _ _____ d) kora : Jves e) vallása: róm. kath. — gör. kaik. — ref. — ág. h. ev. —-gör. kel.'— unit. — izr. —egyéb, és pedig: _.. f) állampolgársága : _ __ ... "• Csak gépjármüvek (automobilok, motorkerékpárok) által előidézett baleseteknél töltendő ki ! g) a jármű rendszáma :„ . . : h) a jármű lóerejének száma :____ i) a jármű jobb vagy balkormányzású : jobb —bal j) a vezető minősége : hivatásos —- nem hivatásos •• k) volt-e már forgalmi baleset előidézője : nem — igen és pedig,: egyszer — kétszer — vagy többször ••••-•'.•' I) volt-e a vezetőnek jogosítványa s ha volt, mikor szerezte azt: volt, ban szerezte — nem'volt mj hány év óta működik ezen a pályán : — év óta. 8. A balesetet szenvedett' egyén : a) neve : ._ _ ________ _______ _____—_.„—___. - . b) neme :' férfi — nő c) foglalkozása : _.___._.„.___,_.__ ___.__.__> __.__„__-_-_„___ d) kora : „.éves e) a sebesülés természete: könnyű— súlyos-—halálos 9. A baleset folytán megsebesült vagy-elpusztult állatok faja és száma: __._.__..__ ... 10. A baleset folytán megrongálódott járművek neme és száma: