Főrendiházi irományok, 1901. XIV. kötet • 424-455. sz.

Irományszámok - 1901-439-440

152 439—440. szám. B-)v Számláló lap azon rákosbetegről, a ki 1904. évi október hó 15-én nem áll az adatszolgáltató orvos kezelése alatt, de a kinél a rákot már megállapitotta, s tudomása van arról, hogy a beteg a fenti napon életben van. ^ 17-7 v Vdr0S Orvos: lakik: varmegye község utcza házszám. 1. A beteg neve (a családi és utónév kezdőbetűi): A beteg neme, 2. A beteg életkora {években) : Foglalkozása : A beteg családi állapota (hajadon, férjezett Özvegy, elvált, nőtlen, nős) : 4. Mely szerv betegedett meg először? 5- Mikor látta a beteget utoljára? 6. Van-e a betegnek jelenleg -kezelő orvosa, s ha igen, ki és hol lakik ? 7. Megjegyzések: 3. A beteg jelenlegi állandó lakása: vármegye j-.—utcza házszám. Kelt , 1904. év hó n. (aláírás.)