Magyar Egyház, 1973 (52. évfolyam, 1-12. szám)
1973-11-01 / 11. szám
ELŐJEGYZÉSI KÉRELEM LORANTFFY OTTHON 2631 Copley Road AKRON, OHIO 44321 Tisztelt Igazgatóság! Kérem számomra egy hely előjegyzését a LORANTFFY OTTHONBAN. Nevem: .......................................................................................... Életkorom: Egészségi állapotom: Kitűnő Jó Gyenge Jelenlegi posta cimen: Zipcode Legközelebbi hozzátartozóm neve: Legközelebbi hozzátartozóm cime: Telefonom: TOVÁBBI ÉRTESÍTÉST KÉREK AZ OTTHONNAL KAPCSOLATBAN. Dátum: Aláírás: Tisztelt Igazgatóság! Kérem egy hely fenntartását a LORANTFFY OTTHONBAN a következő személy számára: Név: ....................................................................................................... Életkor: Egészségi állapot: Fenn járó: Fekvő Kapcsolatom: (apám, anyám stb.) Nevem: ..................................................................................... Címem: ............................................................................................ Zipcode Telefonom: ..................... TOVÁBBI ÉRTESÍTÉST KÉREK AZ OTTHONNAL KAPCSOLATBAN. Dátum:....... Aláírás REQUEST FOR ADMISSION RESERVATION Board of Directors Lorantffy Care Center, Inc. 2631 Copley Rd. Akron, Ohio 44321 Gentlemen: I would like to reserve a place for me in the Lorantffy Care Center. Name Age ............................ Health: Excellent Good Infirm Present Address ......... Zip Code Telephone Number Name of Next of Kin: Address of Relative I would like to receive further information about the home. Date Signature ....................................... Gentlemen: I would like to reserve a place in the Lorantffy Care Center for the person named below: Name ................................................................ Age Health: Ambulatory Bedfast Relationship (Mother, Father, etc.) My Name ..................................................................................... Address ................................................................................ ...........Zip Code............................ Telephone Number ............................... I would like to receive further information about the home. Date ............................................. Signature.......................................................... LORANTFFY CARE CENTER
