Sepetán Róberrt - Mordényi Endre: Gödöllő, 1956 - A forradalom és szabadságharc krónikája (Gödöllői Városi Múzeum, 1999)

A melléklet

I. »Anil mclUklii a S100—S;iií

4 EH. M. Kúni HUltMlK. 1. Halottkém példány«: Sanum: (193... Halottvizsgá-lati bizonyítvány CTßnyomtatgtt, dáltszedéifl felciclsxdvak után a feleletei .1 mcglei<W szó leíróiéval kelt nw gnd-.il: Inner étlen hontest esetiben a 10. ej és d), a 20, és 21. kértíúpnfit.ikal feltétlenül, tóbbi Wrólpontotot pedig a tehet&cghtt kcpvst Vdl kitölt .mi. A hajüttkimnek kell öl jlva&tiotJ példányban kiállitnnia. 1. A na Unt családi- és -jtoncvo (j»z»oy aknái a leánykori név ír, tsinvre len hdttesc vizsgálatánál az „Ismeretlen hivtttcaf.tn.gjelmést kell bejegytzui): .... /í) CjLű_ tisTTL í^s. 1. A na Unt családi- és -jtoncvo (j»z»oy aknái a leánykori név ír, tsinvre len hdttesc vizsgálatánál az „Ismeretlen hivtttcaf.tn.gjelmést kell bejegytzui): 2. Utoliú állandó lakóhely: .. Í.W: v ; község (irtait) '^föláJL*. J.L.hsz. 3. Neme: Jtfr,'j ff ifi} — rro ffoj/tvJl: ré-l'u,' ,t) Mr)«: új Api.?., év harap ..H. nap 4- „el <

r hl — Miiig (vásoe) c; egv njpnjl fiatalabb csecsrnribalotf élt: e) árit a. Családi állapot f nőfleri, Oűjüíjn, fla.-rzi, rireegy, elvúlt): ft.tWrWístCv...6. foglalkozása vagv állása: 7. Elűző tancsabb foglalkozása(il vagy álláia(i) 7. Elűző tancsabb foglalkozása(il vagy álláia(i) I^L 0) anyja leánykori neve: n.J.Ife'.^ aj neve: •a, 91 lakása: , <WcU IÁ-tn^XL 4m. J( aj n«vii: a. /LtaJLzJiA^w't-ie, T^C. .„ Ha az elhalt „ eltartóte volt. 0 »; Iliász vsjy foglalkozása: ej lakasj: C^'cMllZ, JZi. -Í- - /) ti. A halai okai meg- fAonceld*— keteUarvoe— atlapnoita or.es Itataltkrm—tieni grves halottkém. „ i haiilt közvetlenül előidézői) fegvgvgy állapot {tüneti megjelők teket. pl.: invgvrre s: e Itivbéilulál, légzi'sbenulds. 100 Vizenyő, gorcsúk, lOorAsok. iulledis síC nem szabad hasznaim: L-ríiszakns hslileieleknél az erőszak mődja közlendő, pl.: baleset, koosnazolds): C.' f~rU-C arU-o. . i ArCŐAr-éX s»uz,vsrs_ - alapbetegieg (a ferttiskr» vetető megelőző betegéi. A haiál «ÍR állapot) volt-e fntrt—iqen/. mrgpedig.oka: f - alapbetegieg (a ferttiskr» vetető megelőző betegéi. A haiál «ÍR állapot) volt-e fntrt—iqen/. mrgpedig.oka: e) kitérő hclvgargek alt.: e) kitérő hclvgargek alt.: / kapcsolatba Ivizhaló-e a halált okuzo betegség d; láiiapolt az elhalt valsmelvih foglalkozásával i/tem—njrfl, mégpedig mely InglalkiizáMiZllokkal): kapcsolatba Ivizhaló-e a halált okuzo betegség d; láiiapolt az elhalt valsmelvih foglalkozásával i/tem—njrfl, mégpedig mely InglalkiizáMiZllokkal): T új neve — 12. A gyógykezeld nrvos vagy gyógyintézet: .); elme-. ,, — ú: helye: IA A halál: ni ki-cicjí (vsrnsl, ktf. P>Jt\ íf öi hetvenek kneekhíu megjelölése ttúttat— gvocisn/eeef rr,h .hmvitrv.. itaúU Imitat , .. ! "z ....; C. ii -4tt. rakl. Ilim. - n^u«) wiriiao .tuui »«> - Wuuu Nr«M»l4 ivü- - I