Iratértékelés, illetékesség
Sasfi Csaba: Egészségügyi dokumentáció mint a levéltáros szakma (egyik) nagy kihívása. Levéltári Közlemények, 91. (2020) 123-146.
Egészségügyi dokumentáció mint a levéltáros szakma (egyik) nagy kihívása A kórlap szerkezetét többnyire íratlan szakmai szabályok határozzák meg, ezek egy része általános, illetve egy-egy orvosi szakmára jellemző, más része pedig az adott kórházi osztály helyi tradícióin alapul. Minden esetben tartalmazza a kórlap • a beteg személyi adatait, • az anamnézist, vagyis kortörténetet (a jelenlegi panaszokat, a kórházba kerülés okát, korábbi betegségeket, műtéteket, illetve a beteg családjában, környezetében előforduló bizonyos betegségeket, továbbá az egészségügyi szempontból jelentős szokásokat, étkezés, alkoholfogyasztás, dohányzás stb.), • a státust (status praesens) vagyis a betegfelvételkori állapotát a fizikális vizsgálatnak megfelelően, • a dekurzust, vagyis a beteg állapotváltozásának leírását idősorosán, • az elvégzett összes vizsgálatok eredményét (pl. laboratóriumi vizsgálatok eredményét, a képalkotó vizsgálatoknak legalább a szöveges leírását, de esetenként magát a képet is stb.), • az epikrízist vagyis az ellátási eset összefoglaló leírását, amely a betegnek távozáskor átadandó zárójelentésbe is belekerül. Műtétes szakmák esetében - amennyiben történt műtéti beavatkozás, akkor a műtéti leírás is része a kórlapnak. A kórlapokat jogszabályban meghatározott ideig őrizni kell. A kórlaptárolás módját szintén szakmai szabályok szerint kell végezni, a visszakereshetőség érdekében. A tárolás általában a betegek távozási sorrendjének megfelelően, idősorosán történik, de szokás a beteg esetleges korábbi kórlapjait az utolsóhoz csatoltan tárolni, így ha a beteg visszatér ugyanarra az osztályra, könnyebb az összes korábbi adatát megtalálni.”33 33 Egészségügyi Fogalomtár. https://fogalomtar.aeek.hu/index.php/K0rlap (Utolsó letöltés ideje: 2020. október 11.) 34 https://fogafomtar.aeek.hu/index.php/Zárójelentés (Utolsó letöltés ideje: 2020. október 11.) 35 Eüaktv 29. §. (4). A háziorvos a hozzá bejelentkezett beteg kortörténetében tartja nyilván annak - általa ismert - valamennyi egészségügyi adatát. Lásd továbbá: 4/2000. EÜM-rendelet a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi tevékenységről, 18. §. (1). Az MNL-ben az egészségügyi „A zárójelentés az ellátási eset lezárásakor a betegnek átadandó dokumentáció, amely a kórlap kivonatának tekintendő. A klasszikus felfogás szerint a záró jelentés levél a kezelőorvos kollégának, amely összefoglalja a beteg ellátásával kapcsolatos tudnivalókat és a későbbi teendőket (javasolt gyógyszerelések folytatása, előírt kontrollok stb.). A zárójelentés ma már egyformán szolgálja a kezelőorvos és a beteg tájékoztatását. ”34 Fontos kitérni arra is, hogy nemcsak a szakellátásban, hanem az alapellátásban, különösen a háziorvosi ellátásban is képződik egészségügyi dokumentáció, betegkarton,35 amelyben - elvileg - jelentős és széleskörű kórtörténeti adataggregálás 137
