Strihó Gyula: A Budapesti Önkéntes Mentő-Egyesület története 1887-1897 (Budapest, 1897)
Mellékletek
164 Fizetési nyilatkozat. Alólirt ezennel jogszerűen kötelezi magát, hogy 18 ........... é vi_____________hó_____napján a budapest-lipótmezei m. kir. o rszágos tébolydába ápolás végett felvett_____________________ lakos részére az ápolási költségeket, és pedig napi....................... .............. a _____-ik osztály szerint mindenkor egy hónappal e lőre az intézeti pénztárba le fogja fizetni, és azon esetben, ha nevezett az intézetben meghalna, az illető temetkezési költségeket sajátjából viselni fogja, továbbá kötelezi magát, hogy a fentneve- zett beteget az intézeti igazgatóság kivánatára bármikor visszaveszi. Végül kijelenti, hogy ezen nyilatkozat tartalmát és hord- erejét teljesen megértette és az abból folyó jogkövetkezményeknek magát feltétlenül aláveti. Budapesten, 18.. ....................................hó________ E lőttünk: ...................................................... m int tanú. mint tanú. Sign. c. szám. Budapest székes főváros......................kér. elöljáróságaié F elhívás. a Budapesti Önkéntes Mentő-Egyesület igazgatóságához Budapesten. Meggyőződvén, hogy: a »Megfigyelő-osztály«-on »Lipótmezei orsz. tébolydá«-ban »Angyalföldi elmebeteg-ápoldá«-ban »Budapesti magán elmebeteg- és ideg-gyógyintézet«-ben egy elmebeteg részére hely van, a ki...................................... b ajban szenved és közveszélyes, dühöngő elmebeteg, az illető intézethez szóló felvételi megkeresést és a hatósági orvosi bizonyítványt mellékelve, felhivjuk az egyesületet, hogy N. N............. _________ beteget (lakik ........ kér..............—..........—— utcza _____sz............. emelet___sz. ajtó) f. hó............n -^-^-folyamában lakásáról a »M egfigyelő-osztály«-ra
