Külügyi Közlöny 1. 1921 (Budapest, 1922)
1921-10-20 / 7. szám
1. számú minta a 6500/1921. M. E. számú rendelethez. Példa. 5192/1921. szám. Bejegyezve a nyilvántartás ...J... tétele alatt. Igazolvány. Ezennel hitelesen igazolom, hogy (családi és utónév) (foglalkozás) (lakhely)-i lakos, aki (év, hó, nap) (születési hely) városban (községben) született és állítólag lÉ 0Z Sl á ri^ községi illetőségű, az n kelt (beérkezett) beadványában V» " 1 f f+ az évi — hó napján személyesen ^ a) a magyar állampolgárság fenntartására, illetőleg megszerzésére b) a állampolgárság megszerzésére irányuló elhatározását; ' c) hogy a _ (külföldi hatóság neve).^l - (év, hó, nap) a (az állampolgárság megnevezése) állampolgárság megérzésére lási nyilatkozatot tett.* Jelen igazolványban tanúsított bejelentés hatálya nevezettnek feleségére, az JE 2.:.. évben K?}°* s.?± o t.t (születési hely) született Lá z. á r..É™. (családi és utónév)— továbbá az (év, hó, nap) született (lltÓnév) az 1916 IH/9-én született Erzsébet és az 1919 XII/21-én született István nevű gyermekeire is kiterjed. , /ni// fenntartásának Jelen igazolvany a allampolgarsag me gszerzésének vegleges elismerését még nem bizonyítja. Kelt E a r. c zw (város, község neve), J. 91L. évi'^l t e.™ b.Z... hó napján. Fazekas István Katona Bálint (az igazolvány tulajdonosának sajátkezű aláírása, (az igazolványt kiállító hatósági személy aláírása esetleg kézjegye.) és hivatalos állása.) 7i. polgármester. / - • ; , , P. H. A meg nem felelő szöveg áthúzással törlendő.
