Heves megyei aprónyomtatványok 27/6

Név:

Kórisme:

Felvétel napja: Távozás napja:

Testsúly felvételkor: ........... kg.

Testsúly távozáskor: ........... kg.

Diéta:

Orvosi rendelés ideje:

másodorvos:

főorvos

Ivókúra:

Csevice

Clarisse

István

Salvus

Mira

2