Heves megyei aprónyomtatványok 13/G

igazolványszám

Név: .............................................

Szül. hely: ......................................

é

v:............ hó: ................. nap:

L

akcím: ......................................

Sz. ig. száma: ................................

I

skola, vagy munkahely:

Kelt, 19

fénykép

hó ...........nap.

e

lnök

P. H.