Heves megyei aprónyomtatványok 9/ZC

I I II II I I I

Ország Jelentkező kódja

..................................

J

ELENTKEZÉSI LAP

a

THE HUNGARIAN BRAIN BANK®

és a

THE MID & EAST-EUROPEAN BRAIN BANK®

szakértői címtárakba

Bejelentem, hogy az alábbiakban közölt adataimmal és ismertető szövegekkel szerepelni kívánok: /kérjük tegyen X-et a megfelelőhöz/- csak a THE HUNGARIAN BRAIN BANK®-ben □- a THE MID & EAST-EUROPEAN BRAIN BANK®-ben is □

ALAPADATOK

r :

1. Név:.....................................................................................................................................

2. Cím: irányítószám:..................megye:........................................................................

t

elepülés:...............................................................................................................

utca,tér:................................................................................................házszám:

ország:....................................................................................................................

3. Telefonszám:......................................................................................................................

4. Telefaxszám:......................................................................................................................

5. Telexszám:........................................................................................................................

y

________CÍMTÁRAKBAN NEM SZEREPLŐ ADATOK_________

/

Kitöltése nem kötelező! Ha Ön kitölti, személyéről részletesebb információt tudunk adni az érdeklődőknek. Akitöltése hozzájárulás az adatok ilyen felhasználásához!/

6. Foglalkozása, beosztása:...........................................................................................................................

7. Legmagasabb iskolai végzettsége:.........................................................................................................

8. Tudományos fokozata:...............................................................................................................................

9. Születési éve:..........................

10

. Nyelvtudása (szintje):...............................................................................................................................

11. Referenciák: