Fogorvosi szemle, 2017 (110. évfolyam, 1-4. szám)
2017-06-01 / 2. szám
58 FOGORVOSI SZEMLE ■ 110. évf. 2. sz. 2017. 10. ábra f, g: Kontroll 10 évvel a műtét után Megbeszélés A „creeping attachment” fogalmát elsőnek Goldman írta le az 1964-ben megjelent „Periodontal Therapy” című könyvében [18]. Azóta az irodalomban csupán néhány esettanulmány jelent meg a kúszó hámtapadás jelenségét bizonyítva. Sullivan és Atkins, a mukogingivális sebészet egyik úttörő szerzőpárosa korai közleményében leírta, hogy a denudált fognyakon valódi kötőszövetes tapadás nem alakulhat ki, a graft a környező vaszkularizált perioszteumon tapad meg és a szabad gyökérfelszínt a hámtapadás áthidalja. Ezt nevezték „bridging” mechanizmusnak. A graft megtapadásában két típusú reparatív/regeneratív mechanizmus zajlik, egy korai, amely a széles hámtapadás, valamint a hoszszabb posztoperatív szakban zajló „kúszó tapadás” [33, 34], A kúszó tapadás a posztoperatív 2-16. hónapban zajlik, ekkorra Miller l-ll. osztályú ínyrecesszió esetében az ínyszél elérheti a zománc-cement határt, és legtöbb megfigyelés szerint ezt követően a mukogingivális egység helyzete és struktúrája stabilizálódik és további változás már nem észlelhető. Ugyanakkor mint a bemutatott esetek igazolják, Miller III. típusú ínyrecesszió esetén is hosszú távon jól kontrollált esetekben jelentős javulás érhető el. Az irodalomban a legtöbb közleményben csupán egy-két éves követési esetekről számoltak be, elsősorban az alsó frontfogak melletti eseteket taglalva [4, 23, 33, 44]. Átlagosan 1 mm körüli koronális irányú tapadásnyereségről számoltak be, amely sokszor 100%-os gyökérfedést eredményezett, bár több esetben ez másfél éven belül nem alakult ki [4, 23, 34]. Eddig összesen egy esettanulmány számolt be implantátumok körül fellépő kúszó tapadásról [4], Egy közelmúltban megjelent közleményben [64] két Miller III. osztályú ínyrecesszió szabad kötőszöveti lebennyel történő fedését követően egy hónappal a műtét után 84%, illetve 50%-os fedést mértek, de nyolc hónappal később további 1,5 mm, illetve 1,0 mm kúszó tapadást regisztráltak. A szabad epitelializált vagy dezepitelializált kötőszöveti graft megtapadásában és túlélésében kritikus szerepet játszik a gyökérfelszín körüli recipiens terület vaszkularizáltsága [42], a fognyak morfológiája, orovesztibuláris elhelyezkedése, a defektus szélessége és mélysége. Ezek a tényezők határozzák meg priméren a posztoperatív eredményeket, a fognyak fedésének mértékét és a keratinizált gingiva biotípusának változását. A hosszútávú eredmények azonban elsősorban a beültetett graft adaptációs/érési folyamatától, a beültetett kötőszöveti sejtek regeneratív potenciáljától függ. Azonban meghatározó a páciens motivációja, az egyéni szájhigiénia minősége, a fogmosási technika és a gingiva állapota. Csak teljesen gyulladásmentes állapotban számíthatunk kúszó tapadásra, ugyanis a kötőszövet olyan érési folyamaton mehet át, amely révén az ínyszövet koronális irányba mozdul el, feltehetően olyan genetikai kód által vezérélve, hogy állítsa helyre a fiziológiás ínykontúrt, fedje a szabad gyökérfelszínt. Irodalomban nem találtunk olyan közleményt, amelyben humán hisztológiai vizsgálat a kúszó tapadásban a cement/dentin feszín és a kötőszöveti graft közötti kapcsolat jellegét bizonyíthatná. A jelen esetsorozat első tagja egy friss műtéti esetet követ nyomon és mutatja be, hogy milyen mértékben vándorolt az ínyszél koronális irányba a posztoperatív hároméves időintervallum alatt. A második eset szintén egy három-négyéves követési periódusban mutatja be, hogy közel négy milliméteres posztoperatív tapadásnyereség és teljes gyökérfedés következett be. A javulás nem csupán az első évre korlátozódott, hanem azt követően tovább folyt a kúszó tapadás révén, és csupán a negyedik év végére érte el a zománc/cement határt. Ez egyben a gingiva jelentős biotípusváltásával is társult, a gingiva végül kimondottan vastag, fibrotikus karaktert nyert. A továbbiakban ismertetett két műtéti eset közel 10- 15 éves távlatban mutatja be, hogy a kezdeti sikertelennek minősülő esetekben hogyan érett meg, vastagodott és mozdult koronális irányba az átültetett és megtapadt kollagéntartalmú szabad ínyszövet. Az oralis mukóza keratinizációját, mint azt korábban állatkísérletekben is igazolták, az alatta levő szubmu-
