Fogorvosi szemle, 2017 (110. évfolyam, 1-4. szám)
2017-06-01 / 2. szám
50 FOGORVOSI SZEMLE ■ 110. évf. 2. sz. 2017. rül. Napjainkban inkább dominál az esztétikai okokból, valamint preprotetikai és preimplantológiai indikációk alapján végzett mukogingivális műtétek sora. Azonban nem csupán a keratinizált gingiva szélességét, hanem vastagságát is figyelembe kell venni. Ezért amennyiben a keratinizált gingiva keskenyebb, mint 4-5 mm és az íny kollagéntartalma kevés, akkor a feszes, keratinizált ínyt célszerű kiszélesíteni és/vagy megvastagítani a leendő pillérfogak körül. A lokalizált, fiatalkori ínyrecesszió leggyakrabban labiookklúzióban levő szemfogak és kisőrlők bukkális gyökere, valamint a felső molárisok palatinális gyökere körül fordul elő [25, 32]. Az alveoláris dehiszcencia és fenesztráció viszonylag gyakori, egyes vizsgálatok szerint eléri a 20%-ot [15]. Az ínyrecesszió leggyakoribb végső kiváltó oka a helytelen, erős fogmosási technika [8, 17, 19]. Már az 50-es évektől közöltek szoliter ínyrecessziót korrigáló ínyplasztikai műtéteket [10, 18, 21,22, 52], Mindegyikük a szomszédos fogak feszes ínyéből képzett, többnyire félvastag, laterálisán elcsúsztatott lebenyekkel fedte a denudált fognyakat. Ezen technikák nagy hátránya volt, hogy a donor területen rontotta a biotípust és rejtett alveoláris dehiszcencia esetén pedig posztoperatív ínyrecesszióhoz vezetett. Ma a laterálisán elcsúsztatott lebenytechnikát szabad szubepiteliális kötőszöveti szabad lebeny átültetéssel kombináljuk, ami javítja mind a donor, mind a recipiens terület biotípusát. A többszörös fognyaki denudáció korrekciójára dolgozták ki a különböző koronálisan áthelyezett lebenytechnikát. Az első technikák még az ötvenes években láttak napvilágot, azonban ezen technikák sikere megkérdőjelezhető volt, mert ezeket parodontitisz következtében kialakult horizontális ínyrecesszió korrekciójára tervezték, ahol az interdentális csontszeptum hiányában remény sem lehetett új tapadás kialakulására. A sikeres koronálisan elcsúsztatott technika egyik legfontosabb előfeltétele az interdentális csontszeptum épsége (Miller I, II ínyrecessziók) és elegendő feszes, keratinizált ínyszövet megléte a visszahúzódott ínyszéltől apikálisan [2, 47]. Az elmúlt évtizedekben sok különböző technikát írtak le [55]. Ma a Zucchelli és DeSanctis által közölt, módosított koronálisan elcsúsztatott technikát (CAF) tekintik sokan „gold standard”-nek [58, 59]. Ez magában vagy regeneratív anyaggal (pl. zománc mátrix derivátum (EMD) kombinálva kiszámítható fognyaki fedést biztosít. Hibája azonban, hogy a feszes íny szélessége és vastagsága nem nő szignifikáns mértékben és a mukogingivális határ inkább koronális irányba mozdul, mintsem mélyülne a vesztibulum és javulna a gingiva biotípusa. EMD-mal kombinált koronálisan elcsúsztatott lebennyel korrigált esetekben kiszámíthatóbb eredményt értek el [7, 9, 27, 49, 51] és az EMD alkalmazásával vastagabb keratinizált szövet alakult ki, mint EMD nélkül [7]. A műtéti késői eredmények is előnyösebbnek bizonyultak [51]. Az EMD nélküli kontrollcsoportban résztvevők 47%-ában a második év végére visszaállt a műtét előtti állapot, szemben az EMD-mal kombinált műtétekkel, ahol ez csupán 22%-ban fordult elő [36, 37]. A koronálisan elcsúsztatott lebenytechnikát a biotípus korrekciója és a kiszámíthatóbb fognyaki fedés érdekében szabad szubepiteliális kötőszöveti lebennyel, vagy különböző xenograftokkal, esetleg allograftokkal kombinálhatjuk. A klinikai vizsgálatok tanúsága szerint a szubepiteliális kötőszöveti graft jobban gyógyult és lényegesen jobb gingivális fedést és keratinizált ínyszövet képződését eredményezte, mint az acellularis bőr mátrix allograft [1,3]. A koronálisan elcsúsztatott lebenytechnika következő fejlődési stádiuma a minimál-invazív tunnel (alagút) technika. Az egy fogat érintő alagúttechnika (Single tooth tunnel technique) első leírója Raettzke volt, a több fogat érintő alagúttechnika (Multiple teeth tunnel technique) Zabalequi nevéhez fűződik [57]. A fentebb már említett szabad ínylebeny-átültetési technikát először a 60-as évek közepén vezették be. Az első esetet Björn publikálta 1963-ban, de a szabad ínylebeny (free gingival graft; FGG) elnevezés Naberstől származik [40, 41], A kemény szájpad szövetét donor területként elsőnek Sullivan és Atkins ajánlotta [53, 54]. Ma a megkeskenyedett feszes íny kiszélesítésére, illetve a szabaddá vált fognyak fedésére leginkább szabad, félvastag epitelializált palatinális mukóza lebenyt (eCTG), illetve szubepiteliális kötőszöveti lebenyt (sCTG) használhatunk fel [5, 12, 38, 46, 53, 54]. Az eCTG átültetésnek esztétikai szempontból hátránya, hogy a fibrotikusan letapadt ínyszövet halovány színe általában jelentősen elüt a környező ínyszövet színétől. Ez elsősorban akkor szembetűnő, ha a recipiens terület erősen vaszkularizált. A 70-es években világossá vált, hogy az epitelializált félvastag graft átültetése után a lebenyt borító hám soha nem éli túl az átültetést, és valójában csak kötőszövetet ültettek át. Ennek kapcsán dolgozták ki a csak tömött rostos kötőszövetet transzportáló mukogingivális technikákat, melyekben a koronálisan elcsúsztatott teljes vastag, vagy félvastag ínylebeny alá szubepiteliális kötőszöveti lebenyt ültetünk. A technikát elsőnek Langer és Calagna közölték 1980-ban [29, 30], Mivel a szubepiteliális kötőszövet kollagéntartalma határozza meg a borító hám elszarusodásának mértékét, a korábban el nem szarusodó hámmal fedett laza ínylebeny átalakul és keratinizált hámmal fedett, a perioszteumra tapadó új gingiva propria alakul ki [24], A sebgyógyulás kiszámíthatóbb és esztétikusabb fognyaki fedést biztosít. [31,39]. Ezt a technikát fejlesztette tovább a múlt évtizedben a minimálinvazív alagúttechnikák bevezetése [48, 57], Minden mukogingivális műtét gyenge pontja a denudált gyökérfelszínen a gyógyulási folyamat nehezen kiszámíthatósága [26, 56]. Bár sok szerző igen jó eredményekről számol be mind nyeles, mind szabad ínylebeny átültetések után, a hisztológiai vizsgálatok legtöbbször csak széles hámtapadást és minimális valódi „new attachment”-et mutattak ki. A műtét után néhány
