Fogorvosi szemle, 2017 (110. évfolyam, 1-4. szám)
2017-06-01 / 2. szám
45 FOGORVOSI SZEMLE ■ 110. évf. 2. sz. 2017. mikrosebészeti beavatkozások mely lépésein keresztül, hogyan valósulhat meg ezen beavatkozások nagyobb sikeressége a hagyományos endodonciai sebészeti beavatkozásokhoz képest. Lebenyképzés és a lágyszövetek kezelése Az endodonciai mikrosebészet a lebenyképzésben és a lágyszövetek kezelésében is változásokat hozott. A semilunaris lebenyképzés, mely korábban a frontfogak esetében az egyik legnépszerűbb technika volt, már nem javasolt, a nem megfelelő hozzáférés és a kedvezőtlen hegképződés miatt [18]. Korábban mind a submarginalis teljes vastagságú, mind a mucoperiostealis lebeny esetében szélesebb apicalis rész kialakítását javasolták a lebeny jobb keringésének biztosítása érdekében. Ez szükségtelennek bizonyult és növelte a hegképződés kockázatát is. A modern endodonciai mikrosebészeti irányelvek szerint a bázis szélessége nem haladhatja meg a cervicalis szélességet, a verticalis metszések pedig követik a lebenyt ellátó erek lefutását, a hegképződés minimalizálása érdekében. A sulcularis teljes vastagságú lebeny alkalmazásának fő hátránya a papilla magasságának csökkenése és a létrejött recesszió [35], Marginalis mucoperiostealis lebeny kialakításakor Velvart a papillaprezervációs technikát javasolja a papillamagasság-csökkenés minimalizálására [36]. Emellett javasolt a papilla-alapú, intrasulcularis metszéstípus, amely elősegíti az interdentális papilla magasságának megtartását [35]. A korábban ajánlott egy héttel szemben a varratokat 48-72 órán belül javasolt eltávolítani, különös tekintettel arra, hogy a lebeny újratapadásához ennyi idő is elegendő, ráadásul 72 órán túl a lágyszövetek hajlamosak a varratokra ránőni. A korábbi 4,0 vastagsággal szemben az újabb varróanyagok 5,0 vagy 6,0 vastagságúak, ami elősegíti a gyorsabb gyógyulást. Nem javasolt a selyemfonal alkalmazása sem, mivel a selyem elősegíti a plakk-képződést, ezáltal hátráltatva a gyógyulást [16, 7], Vérzéscsillapítás A vérzéscsillapítás egyik legfontosabb eleme az első bemetszés előtt elvégzett alapos infiltrációs érzéstelenítés, ugyanis ha lebenyalakítás után adunk pótlólag érzéstelenítést, az már nem fejt ki komolyabb vérzéscsillapító hatást. A lebenyalakítás és a csontüreg kialakítása után a perioperatív vérzéscsillapítás esszenciális, mivel segíti a gyökércsúcs vizsgálatát, valamint a rezekciót követő retrográd gyökértömés alatt a megfelelő izolálást is. Lokális vérzéscsillapításra az évek során számos anyagot használtak, úgymint sebészeti viasz, kollagén, thrombin, Gelfoam®, Surgicel®, kálcium-szulfát, vas-szulfát, valamint adrenalin tartalmú szivacsok. Ezek közül a modern endodonciai mikrosebészetben az utóbbi 3 anyagot használják. Az adrenalin tartalmú szivacsok lokális vazokonstrikciós hatásuk által okoznak azonnali vérzéscsillapítást, a vas-szulfát lokális koaguláns, a kálcium-szulfát pedig egyszerűen eltömeszeli az átmetszett kapillárisokat. Jelentős különbség a két utóbbi anyag között, hogy a vas-szulfátnak citotoxikus hatása van, emiatt a varratok behelyezése előtt teljesen el kell távolítani a csontüregből, kálcium-szulfát esetében viszont ez nem szükséges. Egyes szerzők szerint a kalcium-szulfát hatékonysága meghaladhatja a vasszulfát hatékonyságát [25]. A leghatásosabbak mégis az adrenalin tartalmú vatták. Ezeket sokáig félve alkalmazták cardiovascularis alapbetegség esetén, jelentős szisztémás hatást azonban nem sikerült igazolni [38], ezért használatuk biztonsággal javasolható. Osteotomia Intakt perioszteum esetében szükséges valamilyen szintű osteotomia létrehozása. Ez történhet sebészi fúróval, csonttrepánnal, illetve akár piezosebészeti eszközzel is. Egyes közlemények már megemlítik a CBCT-vizsgálat és 3D nyomtatással létrehozott sebészi sablonok használatát is, de erre a nemzetközi irodalomban még nincs megalapozott vizsgálat. Majmokon végzett vizsgálat alapján, ha a periapicalis lézió mérete következtében a csontüreg átmérője nagyobb, mint 15-20 mm, akkor nem kívánatos lágyrész-proliferáció, és ennek következtében elégtelen csonttelődés jöhet létre [26]. Emberben az irodalom az 5 mm-es [14] és a 10 mm-es [5] átmérőt nevesíti, mint olyan kritikus határt, amely alatt jelentősen nagyobb a gyors, komplikációmentes gyógyulás esélye. Elsődleges szabályként azonban mindig a lehető legkisebb csontveszteségre kell törekedni. Rezekció, retropreparálás Az endodonciai mikrosebészeti beavatkozás kulcsfontosságú lépései a gyökércsúcs rezekciója, a retrokavitás (a gyökércsatorna lefutásának megfelelő, ultrahangos eszközzel, apikális irányból koronális irányba kialakított kavitás) preparálása és a gyökércsatorna lezárása retrográd gyökértöméssel. A gyökércsúcs-rezekció mértékének meghatározásakor fontos szempont a fog helyreállíthatósága, későbbi végleges restaurálhatósága, és az ezt meghatározó gyökér-korona arány. Ha a fogat körülvevő csont mennyisége és/vagy minősége nem megfelelő, vagy a rezekció elvégzésével a gyökér-korona arány a későbbi stabilitás szempontjából előnytelenül alakulna, abban az esetben megfontolandó az endodonciai mikrosebészeti beavatkozás alkalmazhatósága. Ha a gyökér-korona arány kielégítő, akkor minden esetben 3 mm nagyságú gyökércsúcsi szakasz rezekálandó. Kim és mtsai kimutatták, hogy a rezekció során eltávolított 3 mm nagyságú gyökércsúccsal az oldalcsator
