Fogorvosi szemle, 2017 (110. évfolyam, 1-4. szám)
2017-03-01 / 1. szám
26 FOGORVOSI SZEMLE ■ 110. évf. 1. sz. 2017. Staging 1970-ben Ballantyne írta le a fej-nyak területén lévő primer melanomák egyszerűsített staging rendszerét, melynél az I. stádium a lokalizált lézió, a II. a nyaki nyirokcsomó áttéte, a III. pedig a távoli metasztázis meglétét jelentette. Előnye egyszerűsége mellett az, hogy általánosan, minden melanoma esetén használható. Hátránya, hogy túl nagy hangsúlyt fektet a regionális terjedésre, ami nem túl gyakori PMM esetén, és hogy ezzel ellentétben az invázió mélységére és a lokális tumor terjedésére nem szolgál információval. A legtöbb páciens (75- 90%) I. stádiumban kerül felfedezésre, és ezen rendszer csekély prognosztikai értékkel bír ezen csoport esetén [5, 26]. Ezt kiküszöbölendő, Prasad és munkatársai kidolgozták microstaging rendszerüket, melyben az I. stádiumot az invázió mélysége alapján alcsoportokra osztották (I. táblázat) [13, 15, 21], I. táblázat Klinikai staging rendszer az orális manifesztációjú primer malignus melanomára az első stádium hisztopatológiai microstagingjével kiegészítve I. stádium csak primer tumor (T1 2 3 4, N0M0) 1. szint in situ melanoma bizonyított invázió nélkül vagy microinvázióval 2. szint invázió a lamina propriába 3. szint mély szöveti invázió (izom, csont, porc) II. stádium regionális nyirokcsomó metasztázis (T1 234, ^Mq) III. stádium távoli metasztázis (T, 234, N, 234!^,) A 2010-ben kiadott AJCC (American Joint Committee on Cancer) Staging Rendszerének 7. kiadása külön fejezetet szentel a fej-nyak területén lévő PMM klasszifikációjának. Ezen rendszer alapján a T jelzés a primer tumor vastagságára és a kifekélyeződés mértékére utal (T3: mucosalis kiterjedés, T4a: közepesen előrehaladott betegség, mély szöveti invázió, porc-, csont-, bőrérintettség, T4b: nagyon előrehaladott betegség, agy, dura, koponya, IX., X., XL, XII. agyideg, spatiumok, carotis, mediastinum, prevertabralis tér érintettség), az II. táblázat Fej-nyak területén lévő PMM anatómiai stádiumbeosztása és prognosztikus csoportjai Klinikai stádiumok T N M III. T3 No M0 IV.A T4a No M0 VT4a Ni M0 IV. B T4b N0,i M0 IV. C "*"1,2,3,4 ^0,1 Mi N jelzés a regionális nyirokcsomó áttéteket jelenti (NQ: nincs regionális nyirokcsomó metasztázis, van regionális nyirokcsomó metasztázis), míg az M a távoli metasztázisokra és a szérum laktát- dehidrogenáz szintjére ad iránymutatást (M0: nincs távoli metasztázis, M^ van távoli metasztázis). Az új staging rendszer a T3 stádiummal kezdődik, rávilágítva ezzel a fej-nyak területén lévő PMM agresszív természetére (II. táblázat) [2, 6]. Terápia PMM esetén elsődleges terápia a megfelelő sebészi széllel elvégzett radikális rezekció. Az adekvát terápia ellenére azonban gyakori a lokális kiújulás. Ez esetben egyidejűleg már távoli metasztázisok megjelenése is gyakori, ezért újbóli rezekció előtt ismételt staging szükséges. Amennyiben nem mutatható ki távoli metasztázis, ismételt sebészi eltávolítás javasolt, ha a tumor megfelelő sebészi széllel eltávolítható [5, 19]. A sentinel nyirokcsomó-biopszia szerepe nyálkahártya-melanoma esetén még tisztázatlan, azonban a bőrről kiinduló daganatok bizonyos eseteiben kötelező elvégezni. Az kétségkívüli, hogy a betegség stagingjére hasznos információkat ad, de a betegség kimenetelét befolyásoló terápiás szerepe egyelőre megkérdőjelezhető [11, 19, 31], azonban egyes szerzők ez esetben is potenciálisan hasznosnak írják le [23], A radikális nyaki nyirokcsomó-eltávolítás kérdésében nincs egyértelmű állásfoglalás a szakirodalomban. Egyes szerzők szerint PMM esetén nincs szignifikáns különbség az 5 éves túlélésben a nyaki nyirokcsomók eltávolítása és helyben hagyása esetén, ezért ez esetben a nyaki nyirokcsomók agresszív eltávolítása alaposan mérlegelendő. Nyaki nyirokcsomó-eltávolítás javasolt azonban, ha a lymphadenopathia klinikailag megjelenik és tüneteket mutat [18, 28], Egyes tanulmányok profilaktikus céllal nem javasolnak radikális nyaki disszekciót [25], azonban orális lokalizáció esetén potenciálisan előnyösnek írják le a profilaktikus nyaki disszekciót, a nagyszámú nyirokcsomó metasztázis és a helyi kiújulás nagy veszélye miatt [9, 14, 18]. A National Comprehensive Cancer Network legújabb, 2013-as ajánlása alapján több szempontot kell figyelembe venni. Ilyenek a nyirokcsomóáttétek, mely alapján cNO melanoma esetén szoros obszervációt, CLN pozitív esetben azonban radikális nyaki dis (T3 szekciót javasolnak [18, 28]. A klinikai típus és a lézió mérete szintén szempontként jelenik meg az ajánlásban, a nodularis típusú de cNO pácienseknél profilaktikus nyaki disszekció javasolt, míg cNO macularis típusú, de 4 cinnél kisebb daganat esetén elég az obszerváció [18]. A sugárterápia kérdése szintén ellentmondásos a szakirodalomban. Egyes tanulmányok szerint a sugárterápia effektiv [26], míg mások szerint az orális manifesztációjú melanoma nem érzékeny sugárkezelésre [28]. A posztoperatív radioterápia szóba jöhet olyan páciensek esetén, akik PMM-ja nagy kiterjedésű és olyan helyen található (pl. paranasalis sinusok), ahonnan in toto exstirpatiója nehézségekbe ütközik. Nyirokcsomó
