Fogorvosi szemle, 2017 (110. évfolyam, 1-4. szám)
2017-12-01 / 4. szám
118 FOGORVOSI SZEMLE ■ 110. évf. 4. sz. 2017. erőt nyerhetünk, ami a parodontális rostok hialinizációját és a sutura repesztését éri el. [7] A keményszájpad születés utáni fejlődésének vizsgálata során a szájpad morfológiájának változását 3 stádiumra osztották: az elsőben a sutura frontális metszete tág és Y alakú, majd egyre hullámosabb lefutású, végül a harmadik stádiumban kesztyűujjszerüen kapcsolódik a két maxillafél egymáshoz, ami szinte lehetetlenné teszi ezek szétválasztását konvencionális terápiával. Ez a fúzió postero-anterior irányban zajlik, melynek során a kortikális csont felszívódásával trabekuláris csont képződik. A sutura csontosodása nem és kor szerint nagyban változik, Persson és Thilander a maxillafelek teljes fúzióját 15 és 19 éves kor közé teszik, bár leírták már a fúzió hiányát 27, 32, 54 és akár 71 éves korban is. [11, 15, 19] A maxillafelek egyesülését követően a felső állcsont tágítása konvencionális módszerrel már nem lehetséges, az esetleges gyökérreszorpció, a fogak buccalis dőlése, parodontális mellékhatások és a kérdéses stabilitás miatt, ezért csak sebészileg támogatott expanzió (SARME - Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion) jön szóba. Ezt az 1976-ban Bell és Epker által leírtaknak megfelelően végezzük, melynek során szubtotális Le Fort I oszteotómia, pterygomaxilláris diszjunkció, és a maxillafelek vésővel történő szétválasztása történik. [1,4, 21 ] Ez időigényes, hiszen a műtét elvégzéséhez a bölcsességfogak eltávolítását követően hat hónapot kell várni, a műtét szervezéséhez több konzultáció szükséges és a műtétet követően néhány napos kórházi bennfekvéssel jár, valamint az altatással kapcsolatos szövődmények mellett a műtéti kockázatokkal is számolni kell (pl. posztoperatív vérzés, fájdalom, arcüreggyulladás, a szájpad szöveteinek irritációja/ulcerációja, aszimmetrikus expanzió, relapszus). A dentális elhorgonyzáshoz kapcsolódó szövődményeket ez sem küszöböli ki, ezért a minilemezekkel és minicsavarokkal - azaz tisztán szkeletálisan - rögzülő transzpalatinális disztraktor (TPD) alkalmazásával fokozhatjuk a szkeletális hatást. [12, 16] A műtét alternatívájaként felmerült a részben szkeletális elhorgonyzású tágító készülék, ami a molárisokon gyűrűkkel, valamint a szájpadban elhelyezett minicsavarokon rögzül. (3. kép) A minicsavarok szerepe a nagyobb szkeletális hatás elérése, és annak ígérete, hogy ezáltal kisebb a fogak dőlése, valamint az, hogy az invazív dysgnath műtétet egy, a fogszabályozó rendelőben is elvégezhető beavatkozás kiválthatja. Kezelni tudunk olyan pácienseket is, akiknél a fogelhorgonyzás problémákba ütközik (pl. hiányzó tej-, vagy maradófogak, illetve fejletlen premoláris gyökerek vagy parodontálisan gyengült horgonyfogak esetén). (4. kép) [26] Ezeket a készülékeket Hybrid Hyrax vagy MARPE (Miniimplant Assisted Rapid Maxillary Expander-minicsavarral támogatott felső állcsont tágító készülék) terminológiával használjuk. Hybrid Hyrax esetén két elülső minicsavar és a molárisokon gyűrű segíti az elhorgonyzást, míg a MARPE esetén négy csavart helyezünk be a palátumba. Tisztán szkeletális, négy vagy hat minicsavar segítségével elhorgonyzott készülék alkalmazásakor a BAME (Bone Anchored Maxillary Expander - csontban elhorgonyzott felső állcsont tágító készülék) elnevezést használjuk, ekkor a fogelhorgonyzású készülékekkel ellentétben a kedvezőbb, lassú tágítást végezzük. [14, 23, 29] A minicsavarok kiválasztásakor figyelembe kell vennünk, hogy ortopédiai erőt használunk a kezelés során, mely deformálhatja, eltörheti a csavarokat. Walter és mtsai. szerint a nagyobb átmérőjű, keményebb ötvözetből készült csavarok használata kedvezőbb, így minimum 1,36 milliméter csavarszár-átmérőjű minicsavarok használata javasolt. Az átlagosan 2 mm átmérőjű, 10, 12, vagy 14 mm hosszú minicsavarok alkalmazásakor legalább 5 mm csontmagasság szükséges a megfelelő retenció eléréséhez. [22, 28] Winsauer és mtsai. leírták, hogy a középvonaltól 3- 9 milliméternyire laterálisán, a canalis incisivustól körülbelül 3-12 milliméternyire laterálisán optimális csontmenynyiség biztosított a minicsavarok behelyezéséhez. Szűk felső állcsontban vagy palatinális helyzetű kismetszők esetén a minicsavarok elhelyezése akadályozott lehet, ilyen esetekben nagyobb körültekintéssel kell a minicsavarok helyét meghatározni, és a minicsavarok fejének átformálása is segítheti a készülék készítését. Ajánlott lehet CBCT-felvételt készíteni az optimális csontmenynyiség és fogsérülések, elkerülése céljából. [7, 28] Gunyuz és mtsai. a fog- és a kombinált elhorgonyzású készülékek alkalmazásának hatásait vizsgálták. Mindkét készülék hatékonyan tágította a szűk felső állcsontot, azonban a fogelhorgonyzású készülékkel a premolárisok területén nagyobb expanziót mértek, míg a Hybrid Hyrax esetén nem volt parodontális változás ebben a régióban, bár mindkét készülék csökkentette a buccalis csontvastagságot. [7] A felső állcsont tágításának gyakori kedvező mellékhatása, hogy a légutakat szélesíti, így könnyítve a helyes légzést. Motro és mtsai. szerint a különböző tágító készülékek (splint-Hyrax, Hyrax és Hybrid Hyrax) közel azonos mértékben tágítják a naso- és oropharynxot, annak ellenére, hogy a vizsgálatban szignifikánsan idősebb páciensek viselték a Hybrid Hyraxot. [17] Szkeletális III. osztályú eltérés esetén a maxilla hypoplasiájának kezelésére használjuk a Hyrax-készülékhez kapcsolt arcmaszkot, mivel a felső állcsont tágítása elősegítheti a maxilla protrakcióját. A dentális elhorgonyzás a fogak mezializálódását okozhatja, ez gyakran a premolárisok extrakciójához vezethet. Ennek elkerülésére több módszert is kidolgoztak, például mesterségesen ankilotizált fogakkal, dentális implantátumokkal vagy minilemezekkel gátolták a fogak elmozdulását. [3, 8-10] Nienkemper és mtsai. mutatták be a Hybrid Hyrax és arcmaszk kombinációjának előnyeit. A készülék bilaterálisán, a második-harmadik szájpad-rugae magasságában elhelyezkedő 2 mm x 9 mm-es minicsavarokkal és a molárisokon gyűrűkkel rögzül, melyhez buccalisan
