Fogorvosi szemle, 2017 (110. évfolyam, 1-4. szám)

2017-09-01 / 3. szám

94

FOGORVOSI SZEMLE ■ 110. évf. 3. sz. 2017.

A GPA patogenezise nem pontosan tisztázott, valószínűsíthető, hogy bakteriális vagy vírusinfekció aktiválja a folyamatot, de több bizonyíték szól amellett is, hogy bizonyos örökletes genetikai hajlam vagy a gyulladásos citokineket kódoló gének polimorfizmusa hajlamosíthat e ritka betegségre [18, 37]. A GPA mindenképpen egy B-sejt médiáit humorális immunreakció, amely nagy mennyiségben pro-inflammatorikus citokin expresszióhoz vezet (TNF-a és IFN-y), amely azután az aktiválódott PMN leukociták felszínén speciális felszíni antigének expresszálódását váltja ki. Ugyanakkor a petogenezisben érintett a celluláris immunrendszer és a komplement rendszer is [18]. Az autoantigének egyike a szerin-protenináz 3, az ún. antineutrofil citoplazmatikus antigén (ANCA), amely az antineutrofil citoplazmatikus antitestek (c-ANCA) target antigénje. A másik a PMN leukociták és monociták mielperoxidáz enzime (MPO) ellen irányuló antitestek, a p-ANKA target antigénje. Ez a komplex 2-/3-as típusú immunreakció a PMN leukociták degranulációjához vezet, nagy menynyiségben szabadítva fel mátrix metalloproteináz enzimeket, valamint reaktív oxigéngyököket, amelyek a kiserek endothel sejtjeinek pusztulását okozzák, s ez végül a környező szövetek pusztulásához és krónikus gyulladásos granulomatózus szövetszaporulathoz vezet [10, 18, 26, 27, 45],

A GPA-nak újabban két típusát különítik el, az egyik a klasszikus, generalizált forma, amely régen halálos betegség volt. Ennek jellegzetes tünetegyüttese: nekrotizáló, granulomatosus érgyulladás a felső és alsó légutakban, valamint a vesékben zajló autoimmun glomeruonephritis, valamint súlyos neurológiai panaszok. A lokalizált forma klinikai tünetei is változatosak, alapvetően a felső légutakat, az arctájékot érinti, és prognózisa jobb [5]. A szájtünetek viszonylag gyakran fordulnak elő, irodalmi adatok szerint a szájüreg érintettsége 10-62% között mozog [42, 50]. Gyakori orális tünete a nem specifikus szájnyálkahártya erózió, vagy aphtha szerű ulceráció, de előfordul faciális parézis is [16, 33]. Ritkán társulhat vele súlyos ínymegnagyobbodás, annak egy jellegzetes, lágy, livid, eperszerű gingiva hiperplázia formája, amelyet az angolszász irodalom „strawberry gingivitis” névvel írt le [6, 14, 39, 50]. Klinikailag a gingiva diffúzán duzzadt, sötétvörös színű és apró, pusztulaszerű hólyagocskák és mikro bevérzések borítják. Az irodalomban több esettanulmányt találhatunk, melyek rámutatnak arra, hogy a „strawberry gingivitis” sokszor a GPA első klinikai jele lehet [2, 6, 14, 24, 35, 39, 47, 50, 51,52], Mivel a jellegzetes „hyperplasticus strawberry gingivitis” a Wegener granulomatosis egyik korai tünete és ezzel a beteg elsőnek fogorvoshoz/szájsebészhez fordulhat, fontos, hogy a fogorvos ismerje e kórképet, mert ezzel segíthet e potenciálisan letális kimenetű betegség korai felismerésében, pontos klinikai diagnosztikájában és az időben elkezdett adekvát kezelésben.

Nincsenek specifikus laboratóriumi eltérések, leírtak fokozott vörösvértest süllyedést, jelentősen megemelkedet akut fázisfehérje (CRP)-szintet, leukocitózist és ezzel társuló relatív és abszolút limfopéniát, mérsékelt anémiát, hématúriát, cilindrúriát, és proteinuriát [18].

A klinikai tünetek és rutin laboratóriumi leletek mellett pontos diagnosztikus értékkel a keringő, magas specificitású antineutrofil citoplazmatikus autoantitestek (c-ANCA) kimutatásának van döntő jelentősége [33, 48], Ugyanakkor az érintett szerv szövettani vizsgálatával specifikus immunofluorescens technikával kimutatható a fehérvérsejtekben, a citoplazmában az ANCA jelenléte. A legtöbb ANCA vasculitisben a betegből vett biopsziás lelet, vagy a perinukleáris (p-ANCA) vagy a citoplazmatikus (c-ANCA) antitesttel ad pozitív reakciót. A GPA-ban elsősorban a c-ANCA a citplazmában lévő cisteinproteinaz-3 ellen termelődik, míg egyéb immunvasculitisben a p-ANCA a PMN leukocita és monocita primer (azurofil) granulumaiban raktározott mieloperoxidáz (MOP) enzim ellen irányul. GPA betegségben tipikus a szövettani c-ANCA pozitív szövettani lelet [1, 18, 48]. A rutin HE festés mellett a szövettani lelet sok esetben nem specifikus, mert elsősorban a felső légutakban és a szájüregben zajló másodlagos gyulladás módosítja a jellegzetes szövettani képet, és az innen vett biopsziás anyag nem mindig patognosztikus. A bőrben zajló angiitis szövettanilag aspecifikus, úgynevezett leukocytoclasticus angiitis, így a biopsziának nem túl nagy a diagnosztikus értéke [18].

Kezelése tüneti. Korábban a betegség halálos volt, veseelégtelenség vagy súlyos tüdőkárosodás miatt légzési elégtelenségben haltak meg a betegek [1, 18]. Ma az immunszuppresszív kezeléssel a tünetek javíthatók és hosszas kezelés után remissziók érhetők el. A szuverén gyógyszere a kortikoszteroid és a ciklofoszfamid. Idővel a tünetek újra fellángolhatnak, ezért nagyon fontos a betegek folyamatos monitorozása és a fenntartó terápia pontos beállítása [18, 21],

Esetismertetés

A következőkben a korábban közölt [9] esetünkhöz sokban hasonló páciensről számolunk be, akinél napok alatt fejlődött ki extrém méretű generalizált, pusztulózus ínyhiperplázia, és amelynek a kivizsgálása és a feltételezett okok kiderítése közel kéthónapos hematológiai, virológiái és immunológiai kivizsgálást igényelt, amely végül elvezetett a GPA klinikai diagnózisához és az adekvát terápiához.

Páciensünk, egy 35 éves nőbeteg 2016. október 12- én jelentkezett a Semmelweis Egyetem Parodontológiai Klinika ambulanciáján. A páciens fő panasza, hogy két nappal korábban a felső ínye, esősorban a két szemfoga között hirtelen jelentős mértékben megduzzadt, fájdalmas lett, az ínyből rossz szagú gennyes váladék szivárgott. Nagyon rossz közérzete volt, és a nyaki nyirokcsomók is megduzzadtak. Általános állapotát illetően napok óta nagyon elesett, gyenge volt, nem tudott aludni, hőemelkedése volt. Erős fejfájás kínozta és a