Fogorvosi szemle, 2015 (108. évfolyam, 1-4. szám)

2015-06-01 / 2. szám

63

FOGORVOSI SZEMLE ■ 108. évf. 2. sz. 2015.

nem volt szükség. 30 perces vérzéskontrollt követően, a megbeszéltek szerint, a beteget visszairányítottuk a haematológiára obszerváció céljából.

Az intravénásán adott NovoSeven® injekciót 90 pg/ ttkg dózisban alkalmaztuk (dózisintervallum: 2 óra az első 48 órában, 3 óra a 3., 4., 5. és 6. postoperativ napon, 4 óra a 7., 8. és 9. postoperativ napon). Összesen 62 alkalommal kapott NovoSevent® (összdózis: 501 mg).

Beavatkozások után az infekciós szövődmények elkerülésére egy hétig per os antibiotikum terápiát (Tabl. Augmentin Duó, 1000 mg, 2x1; GlaxoSmithKline), analgetikumként per os paracetamolt (Tabl. Panadol, 500 mg, 3x1; GlaxoSmithKline) és klórhexidines öblögetést (napi 4 X Corsodyl, 2%; GlaxoSmithKline), antifibrinolítikumként per os tranexamsavat (Tabl. Exacyl, 500 mg; Sanofi-Aventis) és napi 4-5-szöri, hígított tranexámsavas (Inj. Exacyl 500 mg, 5 ml fiziológiás sóoldattal 10 ml-re hígítva, 2 percig a szájüregben tartva) öblögetést indítottunk a postoperativ vérzés elkerülése érdekében. Továbbá a beteget elláttuk steril gézlapokkal és fiziológiás sóoldattal (Inj. Salsol, 10 ml; Teva Gyógyszergyár) a szükség szerinti kompressziós vérzéscsillapításhoz. A beavatkozásokat követő 5. napon nagyméretű, instabil véralvadékkal jelentkezett szájsebészetünkön, melyet fiziológiás sóoldattal átitatott gézlappal óvatosan eltávolítottunk, majd az áthajlásba lokális vérzéscsillapítás gyanánt 2 ml tonogénes lidocain (LIDOCAIN-ADRENALIN 20 mg/ml, 0,01 mg/ml oldatos injekció, Egis) és 2 ml etamsylate (Inj. Dicynone, 125 mg/ml; Teva Gyógyszergyár) elegyét infiltráltuk. Ezután a szivárgó vérzés megszűnt. 10 napos obszerváció során a beteg transzfúziót nem igényelt, hemoszubsztitúcióra nem szorult, kardiálisan mindvégig stabil volt, tromboembóliás szövődményt nem észleltünk. Panaszmentes állapotban otthonába bocsátottuk, az esetleges postoperativ vérzés elhárítása végett 80 mg NovoSeven® készítménnyel elláttuk (javasolt adagolás: 8 mg, 2 X 1). A 3.7-es fog carológiai ellátására 1 hónappal a műtétet követően - elkerülve az esetleges haematomaképződést okozó vezetéses érzéstelenítést intraligamentális, artikain tartalmú érzéstelenítő szerrel (Inj. Ubistesine forte 4%, 3M Espe) - került sor.

Megbeszélés

Haemophiliás betegek fogászati-szájsebészeti ellátása kizárólag a fogorvos és a haematológus szakorvos szoros együttműködésével valósítható meg. Részletes - a tervezett invazivitás fokát, a kezelés időtartamát is tartalmazó - fogorvosi szakvéleményt követően a haematológus a haemophilia súlyossági fokának megfelelően előkészíti a beteget a tervezett beavatkozásokhoz, hiszen már enyhe haemophiliában (faktorszint: 5-40%) is bekövetkezhet súlyos vérzés a műtéti területen. Különös körültekintéssel kell eljárni középsúlyos haemophiliában (faktorszint: 1-5%), illetve súlyos haemophiliában (faktorszint: 1% alatt). Míg előbbi esetén súlyos vérzés

csak traumánál és műtéti beavatkozásnál alakulhat ki, utóbbinál a spontán jelentkező izületi és izomközti vérzések következtében adekvát profilaxis nélkül hosszú távon kialakul a jellemző mozgáskorlátozottság a nagyizületek haemophiliás arthropathiájával, tengelyeltérésekkel, perifériás neuropathiával és izomatrófiával. Súlyos heamophiliában szenvedő betegeknél már egy egyszerű, vezetéses érzéstelenítés és az altatást megelőző intubáció is nagyméretű - akár a felső légutakat komprimáló - haematoma-képződéssel és vérzéssel járhat megfelelő szubsztitúció nélkül [1,3, 7, 9, 13, 18].

A haemophilia kezelésének alapja a hiányzó véralvadási fehérje pótlása (szubsztitúció, faktorpótlás), ami jelenleg kizárólag intravénás úton történhet. A vérzések kezelésére, illetve prophylaxis céljából plasma eredetű és rekombináns készítmények használhatók. Inhibitor képződéssel járó haemophiliában a korábban alkalmazott Vlll-as és IX-es faktor hatástalan, ilyen esetben csak bypass készítmények (például: rFVIla, Novoseven®) adhatók. Az rFVIla magas koncentrációban kötődik az aktivált thrombocyták sejtmembránjához, a X-faktort Xa-faktorrá alakítja át, aktivált FIX- és FVIII-hiányban is. Az aktivált vérlemezke felszínén képződött Xa-faktor elegendő trombinképződést biztosít a szöveti faktor és az FVIIa kapcsolódásának helyén. Továbbá az esetleges infekciós szövődmény kialakulása is minimálisra csökken [4, 9, 11, 12, 14, 15],

Enyhe és középsúlyos heamophiliában alternatív lehetőségként felmerülhet a költséges szubsztitúciós terápia helyett szintetikus antidiuretikus hormon, Desmopressin (DDAVP,1-deamino-8-D-arginine, vasopressin) intravénás, per os vagy transznazális alkalmazása. A DDAVP emelve a Vlll-as és a von Willebrand-faktorszintet (az alapszint 2-8 szorosára) hatékonynak bizonyul haemophiliás betegek ellátása során [1, 7, 9, 13].

Antifibrinolítikus terápia is nagymértékben hozzájárul a hatékony vérzéscsillapításhoz. Tranexamsav meggátolva a plazminogén-plazmin aktivációját manapság első körben alkalmazandó szer a koagulum stabilizálásában. Szisztémás adagolás esetén használható intravénásán (Inj. Exacyl, Sanofi-Aventis), tabletta formájában (Tabl. Exacyl, Sanofi-Aventis) vagy lokálisan, oldat formájában (5%-os tranexamsav 2 percig a szájban tartva napi 4 alkalommal, 3-7 napig). Elérhetők továbbá amino-kapronsav (e-amino-kapronsav, 6-amino-kapronsav) tartalmú készítmények is (Gran. Acepramin®, PannonPharma) [1,2,4, 6,9, 18],

Nemcsak a vérzés csillapításában és a költségek csökkentésében, hanem a sebgyógyulásban is segítségünkre lehet fibrinragasztó (Tissucol Kit, Baxter) használata. A Tissucol egy kétkomponensű szövetragasztó. A komponensek (Tissucol por - Aprotinin oldószer, Trombin por - Kalcium-klorid oldószer) gyártó utasítása szerinti összekeverését követően kiválóan használható vérzéscsillapításra, szövetlezárásra vagy -ragasztásra és sebek gyógyulásának elősegítésére [17],

A RICE mozaikszó (rest, ice, compression, and elevation) érthetően leírja az egyéb lokális vérzéscsilla