Fogorvosi szemle, 2008 (101. évfolyam, 1-6. szám)
2008-12-01 / 6. szám
221 FOGORVOSI SZEMLE ■ 101. évf. 6. sz. 2008. áttapintás során, a plica submandibularis területén tapinthatunk duzzanatot, idegentestet, de ha a kő kicsi, 1-2 mm-es, akkor a fizikális vizsgálatunk alapján a kő észrevétlen is maradhat [3, 12, 21]. A mirigy területére nyomást gyakorolva célszerű megfigyelni és az ellenoldalival összehasonlítani a mirigyből kipréselhető nyál mennyiségét és minőségét is, még ha sialokémiai vizsgálat nem is követi [6, 20], Az elzáródás illetve a csökkent nyálelfolyás talaján, a mirigy retrográd fertőződése is színesítheti a képet akár az esetek harmadában is [21,22], Korábbi vizsgálatunk alapján - más szerzőkhöz hasonlóan - kijelenthetjük, hogy kövesség tekintetében leggyakrabban a submandibularis mirigy (22 eset/28), illetve a Wharton-vezeték érintett [2, 3, 8, 21,22]. A submandibularis mirigy dominanciája az alábbi okokkal magyarázható [3, 9]: • a Wharton-vezeték hosszabb és nagyobb átmérője is kedvez a kőképződésnek • nyáltartalmának kálcium- és foszfáttartalma a legmagasabb • a termelt nyál pH-ja alkalikusabb, mint a parotis nyálé • mucintartalma magasabb, mint a többi mirigy által termeltté • a nyálürítés folyamata a gravitáció ellenében történik • a Wharton-vezeték beszájadzása szűkebb • a mimikái izmok segítik a parotisnyál ürülését • a Wharton-vezeték gyakran élesen megtörik, ahogy a m. mylohyoideust megkerüli. Korábbi vizsgálatunk alapján kijelenthetjük, hogy a kövesség, az olcsó és széles körben elérhető kontrasztanyag-mentes röntgen- illetve ultrahang-vizsgálatokkal akár 91,3 %-os sikerességgel bizonyítható [21]. Endoszkópos vizsgálatok mutattak rá azonban, hogy az obstrukciót nemcsak a kövesség, hanem különböző duktális hegesedések, összenövések, szfinkter szerű elváltozások, valamint éles, szűkületet okozó kanyarulatok is okozhatnak [11, 12, 24]. Óriás kövek kialakulása viszonylag ritka. Irodalmi áttekintésünk során a legkisebb „óriás” kő 25 mm hoszszú volt, a rekordot ismereteink szerint egy 7 cm-nél is nagyobb kő tartja (I. táblázat). A méretes kövek ismertetője a nagyság mellett a tömegük. A 2-3 gramm tömegű kövek már méretesek, ám az irodalomban találtunk 36 g-os tömegről is közlést [8], Klinikánk beteganyagából származó rekordot egy 8,46 g tömegű, 49 mm hosszú kő tartja. Ahhoz, hogy óriás kő képződhessen, a kő méretének növekedésével együtt kell járnia a kivezető cső dilatációjának, hogy teljes elzáródás ne jöhessen létre. Ezek után, ha extra vagy intraoralis fistula is kialakul, akkor további lehetőség adódik extrém méretű kő kialakulására [15]. Az általunk végzett Wharton-vezeték feltárások során többször megfigyeltük, hogy kisebb részek válhatnak le az obstrukciót okozó kövekből, sőt néha ezek a kis darabkák eljutva a caruncula nyílásához, klinikai vizsgálattal is könnyen igazolhatóak. Ezért önállóan I. táblázat Az irodalomban fellelhető óriás nyálkövek Szerző (publikáció éve) A submandibularis kő legnagyobb mérete (mm) A kő tömege (g) Meyers (1942) 50 n.a. Mustard (1945) 56 n.a. Guernsey (1953) 33 n.a. Allen (1956) 35 n.a. Carr (1965) 25 n.a. Cavina és Santoli (1965) 70 18,0 Hoggins (1968) 30 n.a. Rust és Messerly (1969) 35 n.a. Brusati és Fiamminghi (1973) 31 n.a. Raksin és mtsai (1975) 55 n.a. Pataky és mtsai (1979) 42 n.a. Isacsson és Nils-Erik (1982) 36 n.a. Tinsley (1989) 50 23,5 Hubar és mtsai (1990) 52 17,5 Akin és Esmer (1991) 45 n.a. Iqbal és mtsai (1992) 30 n.a. Paul and Chauhan (1995) 45 4,2 Bodner (1999) 25 n.a. Bodner( 2002) 50 n.a. Ledesma-Montes és mtsai (2007) 36 12,0 Saját eset 27 2,81 a klinikai vizsgálatot sohasem tarthatjuk elégségesnek sebészi feltárás előtt. A konzervatív terápia során a kezelésünk célja, hogy fokozzuk a nyáltermelést, megnöveljük a kivezető cső átmérőjét és kezeljük az esetlegesen társuló másodlagos bakteriális fertőzést. így szóba jöhet a nyálszekréció fokozása illetve simaizom relaxánsok (drotaverin, 3 X 40-80 mg/nap) és szükség esetén antibiotikumok (pl.: penicillin+klavulánsav, sulfamethoxazole, clindamycin) adása. A beteg per os rehidrációja szintén fontos, tehát betegünknek minimum 3 liter folyadék fogyasztását rendeljük naponta, lehetőleg citromos és savanyú italokkal, ételekkel kiegészítve. A képalkotó és/vagy fizikális vizsgálat során bizonyítást nyert és elzáródást okozó kövek konzervatív terápiája, véleményünk szerint egyébként reménytelen. Az elzáródást okozó kövek átmérője - tapasztalataink alapján - szinte mindig meghaladja azt a kritikus méretet, melynél a gyógyszeresen relaxált kivezető csőből lehetséges lenne annak spontán ürülése. A diagnosztikával ellentétben a kő- és mirigyeltávolítás technikája az elmúlt évtizedekben jelentősen nem változott, leszámítva az endoszkópos technikákat.
