Fogorvosi szemle, 1991 (84. évfolyam, 1-12. szám)

1991-05-01 / 5. szám

Fogpótlástml Klinika

Igazgató: Dr. Fábián Tibor egyetemi tanár 1088 BUDAPEST Vili.. Mikszáth Kálmán tár B.

FELMÉRŐLAP

Név: ..................................................................................................................................

Lakcím:---------------------------------------------------------Vizsgáló:-------------------------—..............................—•—*.......................

Születési év 19....

Nem: FáfflCD.Nö<21

Foglalkoztatottság: Aktív (1), Nyugd. (2). Tanuló (3)

Foglalkozás: Ipar (1). Mezög. (2). Édesl. 13). Alk. |4). DIpL (6). Htb. 18). Egyáb (7)

Dohányzás: Nam (1). Randazaraaan (2), Ritkán (3)

Általános állapot: Eg. (1|. Dlab. (2). Epl. 13).SzM4), Hip. (8), Emáaztfl г. (в). Egyáb (7)

Fogászati ell. gyak.: Panaaz (0). 1/2 áv (1). Évanta (2)

Fogápolás-gyakoriság: N. rendez. (0). Naponta 1x (2),2* (2). 3* (3)

Fogápolás eszk.: Fogkefe (1). Szájzuhany (2). 1 +2 (3). Spec, fogáp. (4)

Stom. ónk. vizsg.: Neg. (0). Po*. (1). Proc. aN. an. (2). 14-2 (3)

Szubjektív szájhigióne: Kifogástalan (0). Magfalai (1), Rossz (2)

, . , Olló (11. Mély (2). Prognát (3). Progán (4), Kárászt (5).

Harapási forma: ж

Él (6). Nyitott (7). N. megh. (8). Sp. progén 19)

Természetes fog abrázió, felső:

Nam (1). Igen: f. (2). Igen; m. (3)

Természetes fog abrázió, alsó:

Protetikai oszt., felső:

0(1». 1A (2). 18 (3).2A(4).2A/1 (5). 2B (6). 3 (7).T(0)

Protetikai oszt., alsó:

Fogpótlás típusa, fölső:

Fix (1), Kiv. részi. (2). 1 +2 (3). Teljes (4). Nincs (51

Fogpótlás upuad, olbó.

Prototikni ntatus

Slnezós: Nem (1), Igen (2) Gomba v.: Nem (1). Igen (2) EP pal.:

EP ont.

Tar falók:

Tar triók:

Azonosító: Rekord sorszám: Dátum 198....

Ш

Ш

m

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

F A

□ □

□

К

□

mV uA К

ш m ш

Nil ГГ]

3

4 6 8 9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20 21 22

23

24

25

28

29

35

ло

46

l/а. ábra

130