Fogorvosi szemle, 1986 (79. évfolyam, 1-12. szám)
1986-04-01 / 4. szám
Kérdőív Név: ............................................................ Szül. év: ........................................................... Dátum: ...................................-....................................................................................> ..... 1. Jelenleg orvosi kezelés alatt áll-e?....................................................................................... Milyen betegségiek) miatt kezelik? .................................................................................. Kezelőorvos: ....................................................................................Tel: ...........,....................... 2. Az utóbbi két évben volt-e kórházban, vagy állt-e orvosi kezelés alatt?.................. Miért? ........................................................................................................................................... 3. Volt-e valaha súlyos betegsége vagy műtété? ..................................................................... Mikor? ................................................................. Milyen? ................................................... 4. Milyen gyógyszereket szed rendszeresen? antibioticum, szulfonamid ....................................................................................+........... véralvadásgátló .........................................-................................................................................. magas vérnyomás elleni gyógyszer .......................................................................................... szteroid (Prednisolon) ................................................................................................................ nyugtató, altató ........................................................................-...................................................... fáj dalomcsillapító.........................................................................................-....................... gyógyszer cukorbetegségre (Insulin, stb.) ......................................................................... gyógyszer szívbetegségre .......................................................................................................... egyéb ..............................................................................-................................................................ 5. Szedett-e az utóbbi napokban (hetekben) gyógyszert ezeken kívül? ............... ........................................................................................... Mit? ................................................ Szenvedett-e valaha az alábbi betegségekben, ill. voltak-e ilyen panaszai? 6. Heveny reuma, vagy reumás szívbetegség? ......................................................................... 7. Veleszületett szívhiba? ......................................................................................................-..... 8. Mondta-e orvos önnek, hogy szívzöreje van? .................................................................. 9. Van-e szívritmusszabályozója? ................................................................................................ 10. Van-e egyéb szív, vagy érrendszeri megbetegedése? (szívrendellenesség, szívgyengeség, ritmuszavar, szívroham, koszorúérszűkület, szívinfarktus, magas vérnyomás, túl alacsony vérnyomás, trombózishajlam, viszérgyulladás, egyéb) ................................................................................................................... 11. Van-e mellkasi fájdalma kifáradáskor, vagy erősebb megterhelésre? ....................... 12. Előfordul-e nehéz légzés csekély megterhelés után (pl. lépcsőn járás)? ................................................................................................. 13. Van-e nehéz légzése vízszintes, sima fekvéskor, vagy alváskor egynél több párnát igényel-e? ......................-......................-........................................................................ 14. Szokott-e dagadni a bokája? ................................................................................................. 15. Volt-e vérzékenységi problémája (előfordult-e hosszan tartó vérzés foghúzás után, borotválkozáskor, sebesülés, vagy műtét után) .............................-....................... 16. Ha beüti magát, könnyen van-e kék foltja? ........................................................................ 17. Vérszegénység? ........................................................................................................................ 18. Kapott-e vérátömlesztést? ....................... Mikor? ................. Miért? .............................. 19. Van-e valamire túlérzékenysége (allergiája) ? (gyógyszer, étel, stb.) Ha igen, mire? .............................................................................................................................. 20. Volt-e valaha abnormális (szokatlan) reakciója az alábbi gyógyszerek szedésekor: antibioticum (Penicillin, vagy más hasonló gyógyszer), szulfonamid, altatótabletta, fájdalomcsillapító, jód, egyéb gyógyszer ............................................................ 21. Volt-e abnormális (szokatlan) reakciója érzéstelenítéskor, vagy altatáskor?........... 22. Van-e asztmája, vagy szénanáthája? .........................................................;........................... 23. Szokott-e bőrkiütése (pl. ekcéma) lenni? .............................................................................. 24. Van-e cukorbetegsége (diabetese)? ........................................................................................... 111
