Erzsébetváros, 1995 (3. évfolyam, 1-17. szám)
1995-09-29 / 13. szám
A lakás (aláhúzandó) összkomfortos-komfortros-félkomfortos-komfort nélküli A lakás berendezettsége: színvonalas-átlagos-szerény Egyéb ingatlannal rendelkezik- e? igen - nem Ingatlan címe:...........................................................................túl. hányad:............................................................... Jellege: öröklakás-ház-nyaraló-telek-szántó-szőlő-zárt kert-egyéb Gépjárművel rendelkezik-e? igen - nem Ha igen, annak típusa és kora:......................................................................................................................... ........... 5 . (Csak nyugdíjas kérelmező esetében töltendő ki!) Nyugdíjazás oka: betöltött életkor - korengedmény leszázalékolt (foka.....................................................................% oka:.....................................................................) 6. (Csak munkanélküli kérelmező esetében töltendő ki!) Munkában töltött évek száma: ..........................szakképzettsége:........................................................................... L egmagasabb iskolai végzettsége:............................................................................................................................. Munkanélküli járadék, segély folyósításának kezdete............................................................................................ M unkanélküli járadék, segély folyósításának vége:................................................................................................ Ha nem jogosult munkanélküli járadékra, miért?.................................................................................................. A Munkaügyi Központtól kért-e átképzést? igen - nem Kíván-e átképzésben részesülni? igen-nem. Milyenben:....................................................................................... Közhasznú munkát vállal-e? igen - nem 7. A család rendszeres rezsi jellegű kiadásai:- lakbér..................................................................Ft/ hó villany......................................................................Ft/hó- gáz.......................................................................Ft/hó víz-csatorna............................................................Ft/hó- fűtés....................................................................Ft/hó- OTP törlesztés....................................................Ft/hó mire vette fel...................................................................... m ikor vette fel......................................................- egyéb:.................................................................... ................Ft/hó (gyermektartás, eltartási szerz. ..... ............................................................................Ft/hó ill. bírósági végzés alapján) Kiadások összesen:...............................................Ft/hó Tartós betegsége van-e? igen - nem Mozgáskorlátozott-e? igen - nem Önállóan látja el magát? igen - nem Állandó felügyeletre, ápolásra szorul-e? igen - nem Gondnokság alatt áll-e valaki? igen -nem Ha igen, ki és miért?.................................................. M ilyen speciális gyógyszert szed? (orvosi igazolás melllékelendő) Annak havi költsége:....Ft. K özgyógyellátásban részesül-e? igen - nem 9. A háztartás felszereltsége (háztartási gépek, szórakoztató elektronika, stb.)............................... A lakásban található egyéb, oda nem illő tárgy (pl. kereső tevékenység végzésére alkalmas tárgy) A kömyezettanulmányozó személyes benyomása, észrevételei, megjegyzése, általános szociális helyzet leírása Dátum: kömyezettanulmányozó aláírása 1995/13. szám ERZSEBETVAROS VII.
