Délmagyarország, 2004. július (94. évfolyam, 152-178. szám)

2004-07-19 / 167. szám

HETFO, 2004. JULIUS 19. • MEGYEI TŰKOR« Ványai Éva, Gila Ferenc és Kenderesi-Szabó Mihály tiszteletdíjat és költségtérítést vesz fel a kórháztól Meghamisított összefoglaló jelentés Sokan kíváncsiak arra, mi történhetett július 3-án a szegedi kórház sürgősségi betegellátó osztályán: hogyan történhetett meg két beteg leletcseréje, miért műtötték meg tévedésből és feleslegesen egyiküket, aki a beavatkozás után három nappal meghalt. Az alábbiakban azzal a szándékkal idézünk részleteket a közvetve és közvetlenül érintett dolgozók meghallgatási jegyzőkönyveiből, hogy azokból részben magyarázatot kaphatunk, mi is történt július 3-án reggel 7 óra 25 perc, az első beteg beszállítása, és éjfél, a nála késlekedve elvégzett műtét befejezése között. A szegedi városi kórházban történt leletcsere után mindenre kiterjedő vizsgálatot rendelt el az intézmény főigazgatója. A dr. Nárai György által kinevezett vizsgálóbiztos, Ferencsik Mária, valamint Dorogi Magdolna fónővér is készített jelentést. Mind a ketten azokat hallgatták meg, akik azon a napon dolgoztak, és az ügyben közvetve vagy közvetlenül érintettek. Az alábbiakban a birtokunkba került jegyzőkönyvekből idézünk részleteket, feltüntetve a meghallgatott beosztását, a jegyzőkönyvfelvétel idejét és lezárását. Július 4. A július 3-i műszakban dolgozók első meghallgatása: I. számú felnőtt szakápoló: - Berkó Vince beteg zavart volt, kooperálni nehezen, vagy nem lehetett vele. CT-vizsgálatára nem kaptam utasítást. Kérdés: - Berkó beteg hol feküdt, melyik ágyon? Válasz: - A beteg a fekvőkocsin feküdt, a bejárattal szemben, két ágy közzé betolva, majd balról számolva a negyedik ágyba került. Kérdés: - Kovács beteg hol feküdt? Válasz: - A másik beteg a CT-vizsgálat után (amiről később kiderült, nem készült el) a fektetőbe, jobbról számolva az első ágyba került. U. számú szakápoló: - Én láttam el Kovács beteget, az ügyeletes szakorvosjelölt rendelései alapján. Szólt a doktor úr, hogy megbeszélte a CT-vizsgálatot és majd ideszólnak. Rövid időn belül a CT-ból szóltak, hogy a beteget lehel vinni, ekkor szóltam a beteghordóknak (a későbbi I. számú beteghordónak). I. számú beteghordó jött, mondtam, itt a Kovács bácsi, várják a CT-be és kijöttem a vizsgálóból. Továbbiakban nem figyeltem, hogy I. számú beteghordó mit csinál. I. számú ápoló: - Láttam Kovács nevű beteget is, de az ellátásába nem kapcsolódtam be. A CT-ból történt telefonértesítést én vettem át és szóltam, hogy várnak egy beteget vizsgálatra, nevet nem mondtak. Tbvábbi ügyeletes beteghordó meghallgatása 3-án és 5-én: II. számú beteghordó: - Én csak este vittem Berkó Vincét a CT-vizsgálóba, mivel kontrollt kért az idegsebészeti ldinika. I. számú beteghordó: - Én vittem a beteget (Kovács Béla lapjával Berkó Vincét) a CT-be. A kérőlap a kocsin volt, a fejrésznél (...) A vizsgálat 10.30 és 10.45 között volt. Szóltam, hogy kész a vizsgálat, a beteget visszahoztam, de arra, hogy ki volt a vizsgálóban, nem emlékszem. Kérdés: - Melyik dolgozó szólt, hogy a beteg mehet a CT-be? Válasz: - Nem tudom pontosan... Kérdeztem, lehet-e vinni, mondták, hogy igen, és én eltoltam. Kérdés: - Megkérdezte, ki a beteg? Válasz: - Nem. Ügyeletes radiológiai asszisztens: Kérdés: - Mikor találkozott Berkó Vince beteggel? Válasz: - Kétszer, délelőtt 10.30 óra körül és este 20 óra körül, amikor a kontrollvizsgálat történt. Július 5. Részletek Dorogi Magdolna fónővér által készített és 5-én átadott jelentésből: 3-án este 20 óra 30 perckor az SBO-n éjszakai műszakban dolgozó kolléganő telefonon értesített, hogy a nappalos műszakban a belgyógyászat részen probléma történt. Az esetről csak délután szereztek tudomást, miután az idegsebészeti klinikáról telefonáltak. Egy férfibeteget szállítottak át az osztályról előzetes megbeszélés alapján a klinikára, mert a CT-vizsgálat alapján subdurális vérzést diagnosztizáltak, és az azonnali műtéti beavatkozás indokolt. A beteg koponyájának felnyitása után derült ki, hogy semmilyen vérzés nincs. A klinika értesítette az ügyeletvezető adjunktust az esetről. Utánanéztek az esetnek körülbelül 18 óra körül, hogy ez hogyan történhetett meg, és arra a megállapításra jutottak, hogy a CT-vizsgálatra nem azt a beteget vitték el, akinek a kérőlapja meg volt óva és kérték a vizsgálatát. Arra a következtetésre jutottak, hogy a beteghordó cserélte fel a két beteget. Berkó Vince beteg reggel 7.25-kor került be, zavart állapotban. A beteg sovány, középmagas, rövid, ősz hajú, vékony testalkatú. Kovács Béla 9.25-kor került be, mellkasi panaszokkal, epilepsziás rohama is volt, amire a beteg nem emlékezett. A beteg alacsony, pocakos, köpcös, kopaszodó. Július 6. Neurológus ügyeletes: (...)- Ezt követően vizsgáltam meg a tízágyas fektetőben, közvetlenül az ajtótól jobbra lévő ágyon fekvő Kovács Béla nevű beteget. Enyhe jobboldali végtaggyengeség és enyhe szenzomotoros beszédzavar miatt koponya CT-t rendeltem el. Bementem a vizsgálóhelyiségbe, ahol ezt közöltem az ügyeletes orvossal (a későbbiekben szakorvosjelölt), aki megírta a koponya CT kérőlapot. Ebben a vizsgálószobában a kérőlapokat mindig egy megjelölt helyre, egy pultra szoktuk termi mindaddig, amíg az illető beteg várakozik arra, hogy az elrendelt radiológiai vizsgálat elkészüljön. Otthonomból ismételten 16 óra körül hívtak be. 17 óra körül vizsgáltam Berkó Vincét, akinél enyhe gócjeleket találtam, a beteg a fejét fogta, fájlalta. Kontaktusba nehezen volt vonható jelen vizsgálatkor, enyhe szenzomotoros fáziás zavara miatt. A tünetek alapján koponya CT-t rendeltem el a betegnek. Kiderült, hogy ez a beteg már délelőtt járt a CT-vizsgálóban. Kovács Bélát délelőtt a fektetőben vizsgáltam meg, jobbról az első ágyon feküdt. Berkó Vincét csak délután 16 órakor láttam, és ekkor rendeltem neki CT-vizsgálatot. Berkó Vincét este 20.50-kor szállították át a klinikára és meg is operálták, vérzés volt. Kovács Béla állapota romlott, 4-én 2 órakor újra megoperálták vérzés miatt. Részletek a vizsgálóbiztos által elvégzett meghallgatásokból: Radiológiai asszisztens: - A délelőtt Kovács Béla nevű kérőlappal hozott beteggel nem lehetett kommunikálni, tekintete réveteg volt. Az I. számú beteghordó hozta fekvőkocsival a beteget. A vizsgálatra küldött betegeket nevükön szólítják minden esetben, a kérőlapokon feltüntetettnek megfelelően. Azokat a betegeket, akikkel nem lehet kommunikálni, azt a kísérőtől kérdezik meg, ilyen esetekben is megkísérlik felvenni vele a kontaktust. A vizsgálatok előtt szokás a beteg adatainak az azonosítása a beteg és a kérőlapok révén. II. számú szakápoló: - 7 órakor vettük át az osztályt (SBO-t). Fél nyolc tájban érkezett egy idős férfi beteg, Berkó Vince, akivel kommunikálni nem lehetett. I. számú szakápoló felügyelte a beteget. Fél tízkor szállította be a kisteleki mentő Kovács Béla nevű beteget, az átvétel kapcsán a mentős kollégák elmondták, hogy az ügyeletes orvos a beszállíttatáskor Jackson típusú rohamot észlelt nála. A beteggel lehetett kooperálni, a nevét megmondta, de arra nem emlékezett, hogy az ügyeletet ki hívta ki. A szakorvosjelölt megkérte a CT-vizsgálatot a beteg számára. Később elmentem a büfébe és szóltam a kollegámnak, I. számú ápolónak, hogy a vizsgálóban lévő Kovács Béla nevű betegnek CT-vizsgálata lesz, a kérőlapja a szokott helyen van, a beteghordónak szólni kell, hogy ha lehet a beteget vinni a vizsgálatra. Én elmentem a büfébe, körülbelül 10-15 percet tartózkodtam ott. Visszaérkezve láttam, hogy a beteg már nem úgy helyezkedik el, mint amikor itt hagytam, gondoltam, a vizsgálat gyorsan befejeződött, de senkitől nem kérdeztem meg, hogy valóban megtörtént-e. Nagyon bánt, hogy átadtam a beteget a kollégának. Az ügyeletvezető adjunktus este „szólt" a beteghordóknak, közölte velük, reméli, tanultak az esetből, ami az érintetteknek „nagyon rosszul esett". I. számú beteghordó: - A beteghordói ügyeletes szobában tartózkodtam, ahová az ambulanciákról felszóltak a 410-es mellékre, hogy a beteget lehet vinni a CT-be. Azt, hogy ki szólt fel, nem emlékszem, és arra sem, hogy konkrétan a beteg nevét említették volna. Az 1. számú vizsgálóban volt a beteg a fektető kocsin, a beteg fejrészénél a koponya CT-vizsgálati kérőlap, azt, hogy ez kinek a nevére volt kiállítva, nem néztem meg. Az egyik ápoló mondta, hogy ezt a beteget kell a CT-be vinni. A beteget visszatoltam az SBO-ra, a folyóma Berkó Vince betegnél található, ezért idegsebészetre adták át műtéti megoldás céljából. Mivel tudtam, hogy Piros főorvosnó, aki a megbízott főigazgató, jelenleg nem tartózkodik Szegeden, így nem jelentettem a történteket senkinek. A nap folyamán sem történt referálás az orvos-igazgatónő felé. Július 7. Részletek a vizsgálóbiztos, Ferencsik Mária által elvégzett meghallgatásokból: Szakorvosjelölt: - Az előző napi ügyeletesektől azt az utasítást kaptam, hogy Berkó bácsival különösebb teendő nincs. Telefonon jelezték az SBO-ról, hogy rohamkocsi érkezett, a mentős kollégáktól Kovács Béla nevű beteget Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Kórház DR. NÁRAI GYÖRGY Főigazgató részére ÖSSZEFOGLALÓ JELENTÉS A 70-386.B-Î./2Û04. iktató? & keltezésű 2004. július 6-àr. k„V" C július 3-án kórházunk ~ leveiét, amely július 05-i felkért, hogy a 2004 történt ! A jelentésből eltűnt a 10. pont son hagytam. Szóltam az ott tartózkodóknak, hogy visszahoztam a beteget, azt, hogy ekkor a vizsgálóban kik tartózkodtak, nem tudom megnevezni. Én azt a beteget vittem el, akire mondták. Ügyeletvezető adjunktus: - A szakorvosjelölt referálta a beszállított Kovács bácsit. A beteget magát nem láttam, az SBO-ra ebéd utáni időszakban mentem le, a Kovács bácsit én magam nem vizsgáltam meg, csak referálás alapján hallottam az esetről. A délután folyamán, 16-17 óra tájban kértem neurológiai konzíliumot. A konzíliumkérés előtt a hozzátartozók kérésére megvizsgáltam az SBO-ra beszállított Berkó Vince nevű beteget is. Ezt követően, 18-19 óra között a szakorvosjelölt referálása alapján értesültem az idegsebészek jelzéséről, mely szerint a hozzájuk átküldött betegnél nem találtak subdurális haematomát. Ezt követően elkezdtük keresni, hogy ki lehet az a beteg, akinek a CT-vizsgálat az eltérést jelezte. Az eseményeket végiggörgetve arra a következtetésre jutottunk, hogy másik beteg kerülhetett a CT-be. Ekkor úgy véltük, hogy a Berkó bácsi lehet az. Konzultálva az idegsebészekkel, hogy kontroll CT-vizsgálat (?) nélkül elvégzik-e a műtéti beavatkozást, azt a választ kaptuk, hogy ragaszkodnak az újabb CT elvégzéséhez. Az ismételt CT-vizsgálat alátámasztotta, hogy a subdurális haematoÜGYELETI REND A kórtlázban hétvégenként az intézmény négy csúcsvezetője közül egy mindig ügyeletet lát el. Ez a gyakorlatban azt jelend, jelentené, hogy az érintettnek szombaton és vasárnap „illik" személyesen tájékozódnia az intézményben, és elvileg Szegeden kellene tartózkodnia. A kórház négy csúcsvezetője: Nárai György főigazgató, Baráth Lajos gazdasági igazgató, a főigazgató általános helyettese, Piros Györgyike osztályvezető főorvos, megbízott orvos-igazgató, július 3-án még az SBO megbízott vezetője, és Tóth Csilla ápolási igazgató. Július 3-án a vezetői ügyeleti beosztás szerint Piros Györgyike volt az ügyeletes. vettem át. A kinyomtatott CT-vizsgálati kérőlapot a szokásos helyen, a fakkban helyeztem el. A Kovács bácsi a nevét meg tudta mondani, de a korábbi eseményekre nem emlékezett. A vizsgálatok közben tőlem nem kérdezte sem ápoló, sem beteghordó, hogy melyik beteget kell a CT-be vinni. Láttam, hogy egy pozitív CT-leletet kaptunk. Ellenőriztem, hogy milyen név szerepel a tasakon, a CT-filmen, illetve a leleten. Az adatok megegyeztek a kiírt beteg adataival. Ezt követően jeleztem az ügyeletvezető felé a súlyos eltérést, és hogy idegsebészeti konzíliumot kérek. Megegyeztünk, a beteget műteni kell. Odamentem Kovács bácsihoz és közöltem vele, át kell szállítani másik intézménybe. Nem vagyok és nem voltam meggyőződve afelől, hogy a beteg a tájékoztatást teljes mértékben megértette. I. számú beteghordó július 7-i, második meghallgatása: - Szombaton este beteghordó társaimmal megbeszéltük, hogy kellene értesítenünk a főnévért, mivel úgy érezzük, bennünket vádolnak, ez meg is történt. Eredeti és javított összefoglaló jelentés A vizsgálóbiztos július 8-án, 10 óra 50 perckor zárta le a vizsgálatról készített jelentést, és azt még aznap átadta Nárai György főigazgatónak. Ferencsik Mária 12 kórházi dolgozót hallgatott meg, és 11 pontban foglalta össze megállapításait. A főorvos asszony arra a megállapításra jutott, hogy emberi mulasztás történt, amely elkerülhető lett volna. A mulasztás a szakápolók és a beteghordók munkavégzésével kapcsolatban egyértelműen felmerül. Kérte a főigazgatót a fegyelmi vizsgálat haladéktalan elrendelésérc, egyúttal megjegyezte: az idő rövidsége miatt szembesítést nem tudott elvégezni, amit a megindítandó eljárásban szükségesnek tart. Meglepő, hogy az összefoglaló jelentésből két változat is kering. Az egyik teljes, azaz 11 pontból áll, a másikból azonban valaki, vagy valakik törölték a 10-es pontot. A javított vagy hamisított jegyzőkönyv hiányzó pontja szerint „az SBO Belgyógyászati Részlegén megbízott vezetője, Dr. Piros Györgyike sem személyesen; sem telefonon az adott napon nem érdeklődött az ügyeletet teljesítő kollégáktól, intézményben történő eseményekről." Az egészségügyi bizottság többek között a vizsgálóbiztos jelentése alapján hozta meg a főigazgató felmentésére tett javaslatát. Információink szerint a testület tagjai a hamisított jelentést kapták kézhez, de ezt a zárt ülésre tekintettel senki nem akarta megerősíteni vagy cáfolni. A vizsgálóbiztos is csak annyit mondott, hogy ó a 11 pontból álló jelentését adta át, abban ő később nem javított. Fegyelmi eljárás hét kórházi dolgozó ellen Nárai György főigazgató július 8-án fegyelmi vétség elkövetésének alapos gyanúja miatt fegyelmi eljárást rendelt el az ügyeletvezető adjunktus, a szakorvosjelölt, a radiológiai asszisztens, az I. számú felnőtt szakápoló, a II. számú felnőtt szakápoló, az I. számú ápoló és az I. számú beteghordó ellen. (...)- A fegyelmi eljárás lefolytatására vizsgálóbiztosként dr. Demeter Ildikó főorvost jelölöm ki. Indokolás: A rendelkezésre álló adatok alapján megállapítható, hogy az SBO-n július 3-án Kovács Béla és Berkó Vince betegek CT-leletei felcserélődtek, melynek következtében az idegsebészeti klinikán Kovács Béla vonatkozásában indokolatlan műtéti beavatkozásra került sor. Az eljárás alá vont közalkalmazottak a fent jelzett napon és osztályon végeztek munkát, melynek során az alapos gyanú szerint ügyeletvezető adjunktus az előző napi ügyeletvezetőtől az ügyeletet személyesen nem vette át, az osztályon először a déli órákban jelent meg, nem kezdeményezte az eset feltárását az ápolók és beteghordók meghallgatásával, az intézmény vezetése felé semmilyen jelzéssel nem élt, nem értesítette az osztályvezető főorvost, az ügyeletvezetői tevékenység átadásakor nem fordított kellő figyelmet a tájékoztatásra, a szakorvosjelölt a történteket az ügyeleti naplóban nem rögzítette. A radiológiai asszisztens nem győződött meg a beteg személyazonosságáról. Az I. számú felnőtt szakápoló a beteg átadását nem dokumentálta. AII. számú felnőtt szakápoló a CT-vizsgálat elvégzéséről nem győződött meg, a beteg átadását nem dokumentálta. Az I. számú ápoló és az I. számú beteghordó a beteg vizsgálatra szállításakor nem győződött meg arról, hogy kinek a nevére szól a kérőlap, a betegtől a nevét nem kérdezte meg, nem győződött meg arról, hogy ezen beteget kell-e vizsgálatra szállítania, a beteget nem adta át az ápolószemélyzetnek. Tiszteletdíjas képviselők Ványai Éva, Gila Ferenc és Kenderesi-Szabó Mihály szegedi önkormányzati képviselők 2003. január 1. óta - megbízási szerződés alapján - havonta tiszteletdíjat és költségtérítést vesznek fel a városi kórháztól. Ványai, az önkormányzat egészségügyi és szociális bizottságának MDF-es elnöke orvos, Kenderesi-Szabó, a testület szocialista tagja fogtechnikus, Gila, a városrendezési, tulajdonosi és lakásügyi bizottság MSZP-s elnöke szervezés-vezetés szakközgazdász. Az egészségügyi bizottság két tagja képviselőséget (?) lát el az intézménynél, Gila Ferenc pedig az intézeti tanács tagja. Az, hogy ezek konkrétan mit jelentenek, milyen feladattal járnak, egyáltalán a képviselőknek mi a dolguk, arra szerződésük nem tér ki. A három önkormányzati képviselő egyébként havonta 25 ezer forintot kap a kórháztól, de míg Ványai Éva és Kenderesi-Szabó Mihály 5-5 ezer forint tiszteletdíjat és 20-20 ezer forint költségtérítést, addig Gila Ferenc 20 ezer forint tiszteletdíjat és 5 ezer forint költségtérítést vesz fel az önkormányzat egyik legnagyobb „cégétói", a gyakran anyagi gondokkal küszködő városi kórháztól. DM/DV-ÖSSZEÁLLÍTÁS