Tanácsok közlönye, 1989 (38. évfolyam, 1-43. szám)
1989 / 24. szám
594 TANÁCSOK KÖZLÖNYE 24. szám 1. számú melléklet a 3/1987. (XI. 4.) ME rendelethez 5 évig irattárban meg kell őrizni! FOGLALKOZÁSI BALESETI JEGYZŐKÖNYV Nyilvántartási szám: Érdekképviselet Megye 1--2 3-4 A GAZDÁLKODÓ SZERVEZET (ÜZEM, TELEP) MEGNEVEZÉSE, CÍME: Postai irányítószáma: séges statisztikai számjel Törzsszám Szaki gazat Tul. forma Gazd. forma Á.f. Felügyelet Terület 512 13--16 17--18 19-20 21 22-23 24-25 A SÉRÜLT neve, születési helye: Anyja neve: Állandó lakóhelye: Postai irányítószáma: 26 27 32 33 36 Személyi száma: A SÉRÜLT ÁLLAPOTA A TÁRGYHÓ VÉGÉN: 1. Meggyógyult 37 2. Keresőképtelen 3. Meghalt A BALESET IDŐPONTJA: (24 órás időszámítás szerint) év 38 hó 39 40 nap 41 42 óra 43 44 A BALESET SORÁN MEGSÉRÜLT SZEMÉLYEK SZÁMA: 45 46 A MUNKAIDŐ HÁNYADIK ÓRÁJÁ BAN TÖRTÉNT A BALESET: A BALESET NAPJA: 47 48 1. Hétfő 2. Kedd 3. Szerda 4. Csütörtök 5. Péntek 6. Szombat '// // 50 Vasárnap 1?. A SÉRÜLT JELENLEGI MUNKAKÖRE, BEOSZTÁSA: A BALESET HELYSZÍNE: A BALESETET KIVÁLTÓ KÖRNYEZET, ANYAG STB. A BALESETET OKOZÓ BERENDEZÉS, GÉP (SZERSZÁM), ESZKÖZ: A BALESET FAJTÁJA: A SÉRÜLÉS TERMÉSZETE, A SÉRÜLT TESTRÉSZ: A BALESET JELLEGE: 1. Foglalkozás körében , égzett munka közben 2. Foglalkozás körében végzett munkával össze függésben 3. Munkába menet — munkából jövet közben 4. Szervezett társadalmi munka közben 5. Egyes társadalombiztosítási szolgáltatások igénybevétele során 6. Kizárólag a sérült ittassága miatt 7% Engedély nélkül végzett munka vagy járműhasználat során 8. Munkahelyi rendbontás miatt 1. Üzemi 2. Üzemi úti 3. Egyéb foglalkozási baleset 73 74 A BALESET OKA: 11. Környezeti hatás, anyag 12. Berendezés, gép (szerszám), eszköz 13. Védőburkolat 14. Védőberendezés 15. Jelzőberendezés 16. Egyéni védőeszközök 21. Kömyezetkialakítási hiba 22. Káros környezeti hatás 23. Emberek támadása 24. Állatok támadása 25. Elemi csapás 31. Előírási hiba 32. Tervezési hiba 33. Szervezési hiba 34. Ellenőrzés elmulasztása 35. Karbantartás elmulasztása 36. Felügyelet hiánya 41. A sérült szakképzetlensége 42. A sérült gyakorlatlansága 43. A sérült egészségi alkalmatlansága 44. A sérült fegyelmezetlensége 45. A sérült előírás-ellenes munkavégzése 46. A sérült ittassága 51. Más személy szakképzettsége 52. Más személy gyakorlatlansága 53. Más személy fegyelmezedensége 54. Más személy előírás-ellenes munkavégzése 55. Más személy ittassága 77 78 Elsődleges: Másodlagos: 79 80 VOLT-E HASONLÓ BALESET EZEN A MUNKAHELYEN AZ ELŐZÓ FÉLÉVBEN: 1. Egyszer 2. Többször 3. Nem volt 75 ffl NYÚJTOTT ELSŐSEGÉLYT:. 1. Nem nyújtottak 2. Saját maga látta el 3. Laikus segélynyújtó 5. Orvos 4. Képzett segélynyújtó 6, Mentő 76 VÉDŐ- ÉS JELZŐBERENDEZÉSEK ALKALMASSÁGA: 1. Alkalmas, a sérült rendeltetésszerűen használata 2. Alkalmas, a sérült nem rendeltetésszerűen használta 3. Alkalmas, a sérült nem használta 4. Alkalmatlan, a sérült rendeltetésszerűen használta 5. Alkalmatlan, a sérült nem rendeltetésszerűen használta 6. Alkalmatlan, a sérült nem használta 7. Szükséges, de nem volt 8. Nem szükséges Védőburkolat: 81 Védőberendezés: 82 Jelzőberendezés: 83 Egyéni védőeszköz: 84 AZ 50-72. KÓDNÉGYZETEKET NEM KELL KITÖLTENI!
