Tanácsok közlönye, 1980 (29. évfolyam, 1-48. szám)

1980 / 17. szám

_17. szám TANÁCSOK KÖZLÖNYE 399 10. számú melléklet a 10/1980. (Eü. K. 6.) EüM számú utasításhoz Szociális otthoni, intézeti gondozottak egészségügyi lapja A GONDOZOTT: ' ' " ~" Neve (leánykori név is): Törzskönyvi száma: (nyomtatott betűvel) Anyja neve: Eredeti foglalkozása: Születési helye: Időpontja: Lakóhelye: Munkaköre: Családi állapota: T • ii Legközelebbi hozzátartozók neve és lakóhelye: KÓRELŐZMÉNYE: Fertőző betegsége volt-e? ,„ milyen Nemi betegsége volt-e? milyen Elmebeteg volt-e a családjában? v Előző betegségek (mi volt, mikor, milyen műtét, mikor): Gyógyszerérzékenység : Dohányzás (jelenleg, megelőzőleg, mit, mennyit) Alkoholfogyasztás (jelenleg, régebben, mit mennyit rendszeresen) Jelenlegi panaszai: VIZSGÁLATI LELETEI: K ültakaró (bőr, látható nyálkahártyák stb.) Testsúly: Pej, nyak (szem, nyelv, pajzsmirigy stb.)