Tanácsok közlönye, 1979 (28. évfolyam, 1-48. szám)

1979 / 9. szám

9. szám TANÁCSOK KÖZLÖNYE 377 III. Jövedelemigazolás kivetéses adó esetén (adóhatóság tölti ki): tevékenységből származó jövedelem egy tevékenységből származó jövedelem egy havi átlaga: Ft. havi átlaga: - Ft. 19 év hó napján 19 év hó napján Bélyegző adóhatóság (megbízottja) aláírása IV. Nyilatkozat (a díjfizetésre kötelezett tölti ki): b) 19 évben élvezett egyéb jövedelem fonásának megnevezése: V. Összes havi jövedelem (a díjfizetésre kötelezett összesíti): Jövedelmem 19 évben a fenti nyilatkozat és igazolás volt. Bejelentem, hogy törvényen, bírói ítéleten vagy szerződésen alapuló Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bejelentetteken kívül más, a térítési díj megállapításához igazolandó rendszeres keresetem (jövedelmem) nem volt. 19 év hó napján a díjfizetésre kötelezett aláírása L Gyermekek száma (a díjfizetésre kötelezett tölti ki): Saját háztartásomban eltartott: a) 16 éven aluli, továbbtanulás esetén 19 éven aluli gyermekek száma: fő b) főiskola, egyetem nappali tagozatán; érettségi után nappali tagozaton. szakmát tanuló gyermekek száma:. fő c) 16 éven felüli tartósan beteg, vagy fogyatékos gyermekek száma: \ fő II. Keresetigazolás (munkáltató, illetve a szövetkezet töltiki): A díjfizetésre kötelezett 19 évi keresetének egy hónapra jutó átlaga:.... '.. Ft 19 év hó napján v Bélyegző munkáltató (megbízottja) aláírása b) Másodállás, mellékfoglalkozás esetén a munkáltató neve és címe;..,,. A díjfizetésre kötelezett 19 évi keresetének egy hónapra jutó átlaga:,, Ft 19 év hó napján Bélyegző munkáltató (megbízottja) aláírása c) Keresetpótló készpénzsegély (a táppénz, betegségi segélyfterhességi-gyermekágyi segély, szülési segély, gyermekgondozási segély) folyósítása esetén: Á keresetpótló készpénzsegélyt folyósító szerv neve és címe:,,,,, »*»*• A keresetpótló készpénzsegély folyósításának kezdő időpontja: ' év hó nap * befejező időpontja: év hó nap A keresetpótló készpénzségély összegének egy hónapra jutó átlaga:, „„. „ Ff 1 19 év hó napján Bélyegző a folyósító szerv (megbízottja) aláírása Név (a gyermek, az ellátásban részesülő neve) A benyújtási határidő: 19 év hó nap NYILATKOZAT . és igazolás a térítési díj megállapításához A térítési díj fizetésére kötelezet neve: », »,.,,,,., lakáscíme:. '.... '. »,,,,,, 2 1