Tanácsok közlönye, 1967 (15. évfolyam, 1-56. szám)

1967 / 14. szám

14. szám. TANÁCSOK KÖZLÖNYE 213 3. számú melléklet Segélykifizetési utalvány Sorszám: NÉV: Társadalombiztosítási törzsszám: 1. Jogosultságra vonatkozó adatok: a) Irányadó időszak: 196... naptári év vagy 196... év hó naptól 196... év hó ...... napig b) A közös munkában teljesített munkanapok száma: c) Beszámítható távollét (jogcímek szerint): Megnevezés Napok száma: í ellenőrizte számfejtette I DT sz. 14—22. r. sz. d) Figyelembe vehető napok száma összesen (b+c): e) A keresőképtelenség kezdetét megelőző egy éven belül betegségi segélyezésben töltött f munkanapok száma: •«! Segélyre jogosultság időtartama (d—e): 2. A segély folyósításának kezdő napja: 196... év hó nap 3. Sagélyezési ideje lejár (az l/f. pont alapján): 196... év '. hó nap 4. A segélyezés befejező napja: 196... év hó nap 5. Számfejtés: a) Egy napra folyósítható segély összege Ft b) Számfejtve naptól napig Ft pénzben c) Ebből előleg Ft természetben A kifizetés kelte: k 196... év hó nap