Tanácsok közlönye, 1962 (10. évfolyam, 1-90. szám)

1962 / 19. szám

19. szám. TANÁCSOK KÖZLÖNYE 215 2. számú melléklet g 2/1962. (III. 10.) Mit M számú rendelethez sorszám. Irattárban 5 évig megőrzendő! Üzemi baleseti jegyzőkönyv 1. Vállalat (üzem, munkáltató) neve, pontos címe: 2. Baleset időpontja (24 órás időszámítás szerint) év hó nap óra (a munka kezdetétől számított óra) 3. A sérült neve: szül. éve: pontos lakcíme: mióta dolgozik a vállalatnál: év hő nap szakképzettsége: beosztása (munkaköre): mióta dolgozik jelenlegi beosztásában (munkakörében) év hó nap. 4. A baleset lefolyásának pontos leírása: Balesetet okozó körülmény. 5. Hol történt a baleset: műhely, udvar, üzem, telep területén, vagy azon kívül: milyen gépen: álló üzemben levő milyen készülékkel vagy szerszámmal: ... 6. A baleset bekövetkeztekor volt-e a gépen (munkahelyen) védőberendezés és azt használták-e: igen vagy nem. 7. A művezető (munkavezető) neve, akinek a fel-» ügyelete alatt dolgozott: 8. Mikor részesült a dolgozó balesetelhárítási oktatásban: 196... évi hó nap Ki oktatta: Igazolása van-e: 9. Esetleges tanúk neve, pontos címe: (Az esetleges tanúk vallomását az eredeti jegyzőkönyvhöz kell csatolni.) 10. Üzem (műhely)-vezető által tett intézkedés a baleset bekövetkezése után: Milyen intézkedést tart még szükségesnek, amely az ő hatáskörét meghaladja: Jegyzőkönyv felvéve: év nap. hó 11. Egyetért-e a kivizsgálás eredményével és a megállapításokkal: sérült 12. A baleset bekövetkezése után a vállalatvezetés által tett intézkedés: Határidő: Végrehajtásért felelős: «. A baleset oka: Balesetért felelős neve: főmérnök 13. Egyetért-e a kivizsgálás eredményével és a megállapításokkal: sérült 14. Egyetért-e a kivizsgálás eredményével, ha nem, miért: •: Sz. B. társ. mv. felügyelő műhely társ. mv. felügyelő üzem(műhely)-vezető 15. Diagnózis (kórisme) táppénzes utalvány szerint: •: Táppénzes állományban volt: • 196... év hó naptól 196 ... év hó napig. (Amennyiben a beküldés határidejéig a sérült nem gyógyult fel, így a keresőképtelenség befejező időpontjára X jelet kell tenni.) Kitöltési utasítás Az üzemi baleseti jegyzőkönyv 1—10. pontját az üzemrész (műhely) vezetője, a 11. pontot a sérült, a 12. pontot a főmérnök, a 13. pontot a sérült, a 14. pontot a szakszervezeti bizottság társ. munkavédelmi felügyelője, a 15. pontot a vállalati SZTK ügyintéző tölti ki.