Tanácsok közlönye, 1957 (5. évfolyam, 1-89. szám)

1957 / 15. szám

164 TANÁCSOK KÖZLÖNYE 15. szám. 3. számú minta a 15/1957. (III. 7.) Korm. számú rendelethez. (iktatóbélyegző helye) (illetékbélyeg helye) Kérdőlap lakásigényléshez. 1. Név: « 2. Foglalkozás és munkahely (utóbbi pontos címe): : 3. Lakcíme: • 4. Jelenlegi lakásában milyen minőségben lakik: bérlő (főbérlő), társbérlő, bérlőtárs, albérlő, családtag, egyéb: 5. Jelenlegi lakásában a) kizárólagosan használ: szobát, amelynek mérete x méter x méter x méter b) közös használatban van: szoba, konyha (főzőfülke), hall, előszoba, fürdőszoba (mosdófülke), éléskamra, személyzeti szoba, egyéb: 6. Jelenlegi lakásában vele együttlakó személyek felsorolása: , , kapcsolata nev: életkor: foglalkozás: az igénylőhöz 7. Igénylésének indoka: a) jelenleg nincs kiutalt lakása, b) jelenlegi lakása egészségtelen, mert: c) jelenlegi lakása nem éri el a jogos lakásigény mértékét d) egyéb okból nem megfelelő a lakása, mert: 8. Mekkora lakást igényel: (figyelembe kell vonni, hogy két személynek jár egy szoba) szobásat. 9. Bérlőül való kijelölését nem gátolja-e valamely törvényes kizáró ok: (Nem jelölhető bérLőül, akit a helységből kiutasítottak, vagy kitiltottak, aki lakását három éven belül eladta, vagy arról ez időn belül rokona javára lemondott.) 10. Egyéb indokai: 11. Hová nyújtott még be lakásigénylést: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfej eJnek. Keltr : ; igénylő. A fenti 3—7. pontban foglaltak valóságát i"Kelt: _ lakóbizottsági elnök — utcamegbízott,