Tanácsok közlönye, 1956 (4. évfolyam, 1-60. szám)
1956 / 36. szám
36. szám TANÁCSOK KÖZLÖNYE 469 /. számú minta a 2/1956. (VI. 24.) Eil. M. számú rendelethez Jegyzőkönyv. Készült a 2/1956. (VI. 24.) Eil M. számú rendelet alapján. A kérelmező neve: , kora: é\es. A kérelmező lakhelye: megye, járás, kerület : utca, szám. kozseg A kérelmező személyi igazolványának száma: Terhességem megszakítását kérem és az azzal járó esetleges következményekel vállalom (kérelmező aláírása.) Nőgyógyászati (terhes) vizsgálat A terhesség időtartama (pontos meghatározása 12 héten belüli — 12 héten tul van): Kelt 195 év hó -n. . . PH szülész szakorvos A szülész-nőgyógyász orvos által szükségesnek tartott egyéb vizsgálatok Kelt 195... év hó -n. Kelt 195... év hó -n; , PH , PH a vizsgálatot végző szakorvos a vizsgálatot végző szakorvos. A bizottság rögzíti a kérelmező személyi, családi körülményeire vonatkozó adatokat (a terhesség megszakításának a kérelmező által előadott indokait): A kérelmező a bizottság felvilágosításai után is ragaszkodik a terhesség megszakításához. (kérelmező aláírása.) A terhesség megszakítását a 2/1956. (VI. 24.) Eü. M. számú rendelet 3. §-a (l^, bekezdésének ...) pontja alapján engedélyezzük és annak elvégzésére ., intézetet jelöljük ki. Kelt 195 év hó -n. a bizottság elnöke. a bizottság tagja, £>H a bizottság tagja.
