Hivatalos Közlemények, 1899. január-december (2. évfolyam, 1-52. szám)

1899-01-12 / 2. szám

C. minta.

___________________________________közkórlniz.

______________

Na

pi ápolási dij.............................................. .....................................................................szám.

Értesítés.

(Betegfelvételi jegyzőkönyv másolata.)

Felvétetett 18...........évi hó u ápolt után felmerülő ápolási költségek biztosítása és illetőségi

viszonyainak m

egállapithatása végett.

V Eljáró hatóság, vagy községi elöljáróság

Az ápolt vezetek- es keresztneve, eset- .... . ..

lég mellékneve: megjegyzései,

2.

Kora és vallása :

3. .............................................................................'..............................

Családi á

llapota (nős, nőtlen, férjezett,

j hajadon, özvegy) :

4.

Polgári állása vagy foglalkozása:

5

Illetőségi községe (városrész, uteza, ház- szám) törvényhatósága és országa:

6.

Atyja, esetleg anyjának neve és férjének neve, illetőségi községe, továbbá a férjnek születési vagy elhalálozási éve, napja, valamint a község, megye és ország megnevezése, melyben meg- kereszteltetett, any a köny veztetett a vagy

elhalt:

....................................................................

7.

I Hol és mikor történt a törvényes egybekelés :

8.

A férj szülőinek neve, foglalkozása és lakhelye, ha pedig elhaltak, hol és mikor:

9.

Elválás esetén, mióta történt az és mely j bíróság Ítélkezett:

10.

A község melyben adót tizet:

11.

j A község melyben született:

12.

A község, melyben ápolt és férje az utolsó 5 év alatt a leghosszabb ideig j tartózkodott, — esetleg a község neve, melyben találtatott vagy melyből sorozás elé állíttatott :

"" 13.

| Van-e az ápoltnak vagyona; hol és mi- ; bői áll az:

14.

Az ápolt nagyszülői, — szülei, — há- zastarsa vagy gyermekeinek és uno- ! kainak neve, tartózkodási helye s van-e j vagyonuk és hol:

lő.

A közvetlen kórházba jutás előtti munka- vagy szolgálatadó neve és lakása:

......16.

Az ápolt tagja-e valamely betegse- gélyző-pénztarnak, társládának, vagy részese-e valamely hasonezélu alapvagy társulatnak:

17.

Hol szándékozik felgyógyulása után tartózkodni és kinél íehet ez iránt tudakozódni:

18.

Az ápolt illetőségére vonatkozó okmányok megjelölése (hol, ki által, mely szám és kelet alatt vannak tzok kiállítva) :

19.

|[ Az ápolt aláírása vagy Írni nem tudók- |i nál a névaláiréé :

Kelt m. f.

gondnok.