Békés Megyei Hírlap, 1991. augusztus (46. évfolyam, 179-204. szám)

1991-08-14 / 190. szám

V) ADATLAP

ÜZEM, VÁLLALAT, VÁLLALKOZÁS ELVÉTELE MUTTI KÁRPÓTLÁSI IGÉNY BEJELENTÉSÉHEZ

y

Borítékszám: R

Iktatószám:

□

A lap sorszáma

Első beadvány (1) Hiánypótlás teljesítése (2) Újabb igény bejelentése (3)

Milyen jogcímen kéri a kárpótlást: j>jy| j | saját (1) leszármazott (2) túlélő házastárs (3)

A volt tulajdonos adatai:

Neve a sérelem elszenvedésekor: j (nőknél csak leánykori név) [

Születési helye: | Születési ideje: j Anyja neve: j

Állampolgársága a sérelem elszenvedésekor: Ha nem magyar, akkor

milyen állampolgár?

életvitelszerűen Magyarországon j élt-e 1990. december 31-én? I

□

magyar (1)

nem magyar (2)

□ igen (1) nem (2)

A sérelem a magyar állampolgárságától való HS I I igen (1) nem (2) megfosztással összefüggésben érte? IlfiH 1

____I 6 v ' v '

H

a igen, mikor?

19

FIGYELEM! A következő kérdésekre csak annak kell válaszolnia, aki leszármazottként tart igényt a kárpótlásra.

A volt tulajdonos elhalálozásának éve: A leszármazott rokonsági foka: A volt tulajdonos gyermekeinek száma:

19

□

gyermek (1) unoka (2) dédunoka (3)

FIGYELEM! A következő kérdésekre csak akkor kell válaszolnia, ha Ön a volt tulajdonos unokája.

Szülője testvéreinek száma: 14

Saját testvéreinek száma: 15

14

II

115

FIGYELEM! A következő kérdésekre csak akkor kell válaszolnia, ha Ön a volt tulajdonos dédunokája.

Nagyszülője testvéreinek száma: 16

Szülője testvéreinek száma: 17

Saját testvéreinek száma: 18

116

|

117

Lül

II

Nyilatkozat: Kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek, és az általam megjelölt részre - tudomásom szerint - más nem jogosult.

□

Milyen arányban jogosult az igénylő a kárpótlásra?

aláírás

(Az ügyintéző tölti ki!)

A) ADATLAP KÁRPÓTLÁSI IGÉNY BEJELENTÉSÉHEZ AZ IGÉNYLŐ

ADATAI ÉS NYILATKOZATA

A

Borítékszám: ■

□

□

n

□

□

Iktatószám:

fj

□

.

n

A beérkezés dátuma:

Első beadvány (1)

Hiánypótlás teljesítése (2)

I. Az igénylő adatai

Az igénylő neve:

n

Leánykori neve:

2

Születési hely:

D

Anyja neve:

D

Állampolgársága:

5

Irányítószám:

6

Utca, házsz., ép., em., ajtó: Állandó lakcíme (ország):

7

magyar (1) nem magyar (2) Település:

Aláírás:

□

Születési idő: 1

II. Nyilatkozat az igény elbírálásához

Kérem, hogy a különböző megyékben található vagyontárgyak utáni kárpótlási igényemet a

megyei hivatal bírálja el!

III. A benyújtott adatlapok száma típusonként

Igénybejelentésemhez benyújtottam:

F típusból | | db,

H típusból m | | db,

V típusból |Q [ | db adatlapot

és mellékeltem | 13 | | | db igazoló okiratot

Kiadja az Országos Kárrendezési és Kárpótlási Hivatal • Zrínyi Nyomda, Budapest 91.5220/66-21